Augmentation de l’échec virologique chez les patients infectés par le VIH et naïfs prenant de la lamivudine par rapport à l’emtricitabine en association avec le ténofovir et l’éfavirenz ou la névirapine dans la cohorte nationale ATHENA à l’échelle nationa

Les résultats de cette vaste étude nationale montrent de meilleures réponses virologiques à l’emtricitabine qu’à la lamivudine dans le cadre des schémas thérapeutiques antirétroviraux de première intention fréquemment utilisés chez les patients séropositifs naïfs de traitement.

Contexte Les lignes directrices pour le traitement de l’infection par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine considèrent la lamivudine et l’emtricitabine comme des composants interchangeables dans le traitement antirétroviral de première intention. CART La preuve de leur équivalence clinique dans le TARa est incohérente Le but principal de cette étude était d’évaluer les réponses virologiques. Les réponses virologiques à la lamivudine et à l’emtricitabine ont été comparées par régression logistique ajustée multivariable et les modèles de risque proportionnel de Cox. Les analyses de sensibilité incluaient le score de propension. Modèles ajustésRésultats Patients séropositifs naïfs de traitement sans résistance de base N = lamivudine ou emtricitabine initiée avec l’éfavirenz / ténofovir ou la névirapine / ténofovir L’utilisation de la lamivudine a été associée à un échec virologique plus prononcé chez les enfants k par rapport à l’emtricitabine avec l’éfavirenz / ténofovir% vs%; odds ratio ajusté [AOR],; % intervalle de confiance [IC], – et névirapine / ténofovir% vs%; AOR,; % IC, – en analyse de traitement Les modèles ajustés de score de propension et les analyses de sensibilité en intention de traiter ont donné des résultats comparables Le rapport de risque ajusté de l’échec virologique hebdomadaire à la lamivudine au lieu de l’emtricitabine était de% CI, L’inclusion de la lamivudine ou de l’emtricitabine dans le TARa n’influence pas le délai de suppression virologique en quelques semaines ou la probabilité de rebond virologique après suppression virologique réussie. Conclusions L’utilisation de l’emtricitabine au lieu de la lamivudine dans le cadre de la TARV est associée à de meilleures réponses virologiques. sont pertinents pour les paramètres avec une utilisation intensive de la lamivudine et pour les paramètres où la lamivudine générique sera disponible

VIH-, traitement antirétroviral, lamivudine, emtricitabine, échec virologiqueVoir le commentaire éditorial de Ford et al sur les pages -Règlement sur le virus de l’immunodéficience humaine de type VIH- considérer les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTIs lamivudine et emtricitabine comme composants interchangeables dans la combinaison recommandée de thérapie antirétrovirale cART L’emtricitabine est fréquemment utilisée dans le TARV de première intention avec éfavirenz et ténofovir dans les milieux riches en ressources, tandis que la lamivudine est plus souvent associée à la névirapine et au ténofovir dans les pays à ressources limitées. La lamivudine générique est devenue disponible dans les milieux riches en ressources Cependant, l’utilisation de la lamivudine générique au lieu de l’emtricitabine doit être prudemment envisagée si ces composants n’ont pas une efficacité clinique comparable. L’efficacité relative de la lamivudine par rapport à l’emtricitabine est pas clair Compa Des essais aléatoires ont suggéré des réponses virologiques plus faibles chez les patients traités par squelette d’INTI contenant de la lamivudine, en particulier à des charges virales initiales plus élevées avec des taux accrus de pharmacorésistance D’autres essais randomisés ont montré aucune différence de réponse virologique. Les preuves disponibles restent donc non concluantes La principale raison de l’équilibre clinique présumé est que non seulement la lamivudine et l’emtricitabine mais aussi le second NRTI différaient dans les bras de traitement de la plupart des essais cliniques. L’objectif de cette étude est de comparer les réponses virologiques à la lamivudine et à l’emtricitabine dans le cadre du TARV de première intention avec éfavirenz / ténofovir ou névirapine / ténofovir pour le VIH. – chez les patients naïfs de TAR sans résistance de base

Méthodes

Approbation de la source de données et de la réglementation

Stichting HIV Monitoring, connu sous le nom de AIDS Therapy Evaluation aux Pays-Bas ATHENA a recueilli depuis janvier des données sur les personnes soignées par le VIH dans les centres de traitement du VIH. aux Pays-Bas Les patients VIH peuvent se retirer de la cohorte ATHENA après avoir été informés par leurs médecins traitants sur l’objectif de la collecte de données. La collecte de données dans la cohorte ATHENA fait partie des soins standards du VIH. Le protocole de l’étude a été examiné par des pairs et est enregistré sous le numéro I de surveillance du VIH de Stichting disponible sur: http://www.hiv-soundnl/english/ research / research-projects /

Population étudiée

En décembre, les personnes infectées par le VIH étaient enregistrées aux Pays-Bas; % des patients ont accepté l’inclusion dans la cohorte ATHENA et la collecte subséquente de données structurées prospectives Les données enregistrées comprenaient les données démographiques, les comorbidités, le TARa initial, les antirétroviraux et les paramètres cliniques, immunologiques et virologiques. Pour cette étude, nous avons identifié des adultes VIH-infectés par ATHENA qui ont initié de la lamivudine ou de l’emtricitabine en association avec éfavirenz / ténofovir ou névirapine / ténofovir entre janvier et janvier. avec la résistance de base au moins bas niveau selon la base de données de Stanford à n’importe quelle composante de cART ont été identifiés et exclus de l’analyse des résultats

Résultats de l’étude

Nous avons utilisé une approche clinique pour évaluer les résultats. Premièrement, l’échec virologique une semaine après l’initiation de la TARa a été analysé. Aucun ARN du VIH ≥ copies / mL dans l’intervalle virologique défini par la fenêtre ± En outre, toutes les interruptions de TARV pour échecs virologiques enregistrés ou décès alors que le dernier taux d’ARN VIH était ≥ copies / mL avant ± semaines ont été considérées comme des échecs virologiques. Les copies d’ARN VIH / mL ≥ étaient considérées comme un «virus viral» suivi de l’ARN du VIH & lt; copies / mL Les patients sans aucun taux d’ARN VIH enregistrés après l’initiation de la TARV ont été considérés comme perdus de vue. Le second résultat était la suppression virologique et a été défini par le temps écoulé entre l’initiation du TARV et le premier taux d’ARN VIH consécutif. copies / mL en ± semaines Troisièmement, nous avons analysé le délai d’échec virologique enregistré dans les semaines suivant l’instauration du TARV. Le délai d’échec virologique était défini par le délai entre l’initiation du TARa et l’échec virologique enregistré ou la mort alors que l’ARN VIH était ≥ copies / mL Quatrièmement, le délai écoulé entre l’initiation du TARc et l’échec virologique en quelques semaines a été évalué après la réalisation de l’ARN du VIH. copies / mL d’abord sur le TARa initial Ces échecs virologiques après un niveau d’ARN VIH & lt; En dernier lieu, les séquences de transcriptase inverse du VIH à l’initiation et à l’échec du TARt ont été évaluées et comparées en ce qui concerne les mutations qui ont abouti à une résistance au moins faible selon la Stanford Resistance Database. TAR, résistance aux médicaments, âge à l’initiation de la TARV, sexe, région d’origine, voie de transmission du VIH, co-infection hépatite B / C VHB / VHC, hôpital de traitement, dernier niveau d’ARN du VIH continu jusqu’à ≥, et numération CD avant l’initiation La présence d’antigène de surface du VHB, d’ARN du VHC ou, en cas d’indisponibilité, d’anticorps anti-VHC et de co-infection par le VHC a été définie et estimée par âge, sexe, région d’origine, voie de transmission, VHC, et année d’initiation cART

Analyses statistiques

Les données ont été décrites comme moyennes, médianes ou nombres avec des pourcentages. Des modèles de régression logistique ajustée ont été utilisés pour estimer les rapports de cotes avec% d’intervalles de confiance% ICs sur l’échec virologique à la semaine Ces modèles incluaient le TARa, l’ARN du VIH, le nombre de CD, la région d’origine et toutes les covariables avec P & lt; dans les analyses non ajustées de l’échec virologique comme effets fixes Les hôpitaux de traitement ont été inclus comme covariable aléatoire Le résultat principal était l’échec virologique hebdomadaire par l’analyse OT de traitement Dans cette analyse, les patients avec des commutateurs cART enregistrés pour d’autres raisons que l’échec virologique ou la perte à suivre -up ne sont pas considérés comme des échecs Le rapport des patients avec numérateur échec virologique et le dénominateur de population OT défini les taux d’échec virologiqueTrois analyses de sensibilité ont été utilisées pour évaluer l’échec virologique à la semaine d’abord, tout ARN VIH & gt; copies / mL au lieu de ≥ copies / mL dans ± semaines a été défini comme échec virologique Deuxièmement, tous les patients perdus de vue et tous les patients qui ont changé cART pour d’autres raisons alors que l’ARN VIH était ≥ copies / mL ont été considérés échecs virologiques dans l’intention modifiée Les probabilités d’initiation de la lamivudine ou de l’emtricitabine ont été calculées par toutes les covariables mesurées dans les modèles de régression logistique. Les scores de propension ont été inclus comme covariables et poids inverses avec les covariables. cART dans les modèles de régression logistique pour évaluer l’échec virologique en semaines. Les modèles de régression Cox multivariable et Kaplan-Meier ont été utilisés pour l’analyse du délai de suppression virologique en quelques semaines, le temps d’un changement viral en quelques semaines et le rebondissement en quelques semaines. Les ratios de risque HR ont été ajustés pour le nombre de CD et l’ARN du VIH Les patients ont été censurés au niveau des commutateurs CART, dernier ARN du VIH, ou la fin de la période d’étude à la semaine après Janvier Les analyses ont été effectuées en utilisant la version du logiciel SPSS et la version GraphPad Prism

RÉSULTATS

Caractéristiques de la cohorte

Un total de patients infectés par le VIH ayant reçu un TART contenant de la lamivudine ou de l ’emtricitabine entre et un génotypage de base était disponible chez les patients et les patients% au moins présentaient une résistance faible. Cinquante-sept des patients étaient sous traitement antirétroviral. Les patients infectés sont inclus dans le tableau Lamivudine / éfavirenz / ténofovir n =, emtricitabine / éfavirenz / ténofovir n =, lamivudine / névirapine / ténofovir n =, ou emtricitabine / névirapine / ténofovir n = L’âge moyen dans la cohorte était de plusieurs années Dans l’ensemble, les patients sous emtricitabine comparés à la lamivudine étaient plus fréquemment des hommes% vs% ayant des rapports sexuels avec des hommes% vs%, des pays occidentaux% vs% L’année d’initiation médiane a été pour la lamivudine et pour les régimes emtricitabine. vs cellules / μL et ARN médian inférieur du VIH vs copies / mL par rapport à ceux de la lamivudine Tableau Caractéristiques de base des patients infectés par le VIH naïfs de traitement N = dans la cohorte ATHENA Caractéristique Efavirenz / Ténofovir Névirapine / Ténofovir Lamivudine n = Emtricitabine n = P Valeur Lamivudine n = Emtricitabine n = P Valeur Non% Non% Non% Non% Sexe masculin & lt; Âge, y, année de début SD moyenne, IQR médian – – & lt; – – & lt; Documenté VIH- type sauvage & lt; & lt; Hôpital de traitement & lt; patients – patients & gt; patients & lt; & lt; Hépatite B Positif Négatif Inconnu & lt; Hépatite C Positive Négative Inconnue Transmission HSH Hétérosexuelle Utilisation de drogues intraveineuses Autre Inconnu & lt; & lt; Région d’origine Pays occidentaux Afrique subsaharienne Asie Amérique latine Caraïbes Autres & lt; ARN du VIH, copies / ml & lt; – – ≥ nombre de CD, cellules / μL & lt; – – ≥ & lt; & lt; Caractéristique Efavirenz / Ténofovir Névirapine / Ténofovir Lamivudine n = Emtricitabine n = P Valeur Lamivudine n = Emtricitabine n = P Valeur Non% Non% Non% Non% Sexe masculin & lt; Âge, y, année de début SD moyenne, IQR médian – – & lt; – – & lt; Documenté VIH- type sauvage & lt; & lt; Hôpital de traitement & lt; patients – patients & gt; patients & lt; & lt; Hépatite B Positif Négatif Inconnu & lt; Hépatite C Positive Négative Inconnue Transmission HSH Hétérosexuelle Utilisation de drogues intraveineuses Autre Inconnu & lt; & lt; Région d’origine Pays occidentaux Afrique subsaharienne Asie Amérique latine Caraïbes Autres & lt; ARN du VIH, copies / ml & lt; – – ≥ nombre de CD, cellules / μL & lt; – – ≥ & lt; & lt; Les données sont présentées sous la forme Non%, sauf indication contraire. Les comparaisons ont été effectuées en utilisant le test χ test, le test t indépendant ou le test U de Mann-WhitneyAbbreviations: ATHENA, AIDS Therapy Evaluation aux Pays-Bas; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; SD, écart-type

Réponses virologiques

À la semaine,% des patients ont été perdus de vue et% ont arrêté le TARV avant ± semaines pour d’autres raisons que l’échec virologique, principalement la toxicité ART. Données supplémentaires Trois cent soixante-neuf patients sans ARN du VIH enregistrés dans la fenêtre ± -week étaient répartis de manière égale entre les groupes P = La majorité de ces patients avaient l’ARN du VIH & lt; copies / mL% ou & lt; copies / mL% avant cette fenêtre Ces patients n’étaient pas inclus dans la population d’OT, qui était composée de patients. Par semaine, des patients sous lamivudine / éfavirenz / ténofovir avaient un échec virologique comparé aux patients sous emtricitabine / éfavirenz / ténofovir. % CI, -; P & lt; La plupart des patients n =,% répondaient à la définition d’échec virologique en raison d’un échec virologique enregistré avant la fenêtre de ± 30 semaines. Trente-cinq patients étaient considérés comme ayant un échec virologique parce qu’ils étaient morts avec le VIH. numération CD médiane de base, cellules / μL ou ARN du VIH ≥ copies / mL dans la fenêtre ± -week n =, y compris les patients sous emtricitabine Vingt-trois de ces patients avaient l’ARN du VIH & lt; copies / mL avec emtricitabine / éfavirenz / ténofovir après cette fenêtre Avec névirapine / ténofovir, des patients sous lamivudine% et des patients sous emtricitabine% ont eu un échec virologique OU; % CI, -; P & lt; La plupart des patients ont été considérés comme des échecs en raison d’un échec virologique enregistré n = [%] Quatorze patients ont été considérés comme des échecs parce qu’ils sont morts avec le VIH ARN ≥ copies / ml n =; numération CD médiane de base, cellules / μL ou ARN du VIH ≥ copies / mL à ± semaines n =, y compris les patients sous emtricitabine Ces patients sous emtricitabine ont atteint l’ARN du VIH & lt; copies / ml sur cART initial Les OR ajustés multivariables sur l’échec virologique chez les patients sous lamivudine comparés à l’emtricitabine étaient% CI, -; P = avec éfavirenz / ténofovir et% CI, -; P = avec névirapine / ténofovir Tableau Ces OR ont été ajustés pour le compte de CD, l’ARN du VIH, la région d’origine et toutes les autres covariables associées à l’échec virologique dans les analyses univariées. copies / mL à la fenêtre ± -week défini échec virologique OT, dans les analyses par ITT et dans les modèles ajustés par score de propension Données supplémentaires Seulement des patients avec un niveau d’ARN VIH & gt; copies / mL mais & lt; copies / mL à ± semaines ont eu un échec virologique enregistré subséquent Comparativement à l’emtricitabine, le score OR de la propension ajusté au TO pour la lamivudine associée à l’éfavirenz / ténofovir sur l’échec virologique était de% CI, -; P = La RO sur l’échec virologique pour la lamivudine avec névirapine / ténofovir était% CI, -; P = Des résultats similaires ont été obtenus par des modèles de score de propension pondérés Tableau Analyse de régression logistique ajustée multivariée sur l’association entre échec virologique et traitement antirétroviral combiné chez des patients infectés par le VIH naïfs de traitement dans la cohorte ATHENA Population en cours de traitement: N = Efavirenz / ténofovir caractéristique n = névirapine / ténofovir n = échec virologique P valeur échec virologique P valeur OU% CI OU% CI cAR Lamivudine – – Emtricitabinea VIH ARN, copies / mL ≥ – – & lt; un nombre de CD, cellules / μL & lt; – & lt; – & lt; – – – – – – ≥Age, augmentation de l’année – … Caractéristique Éfavirenz / Tenofovir n = Névirapine / Tenofovir n = Échec virologique P Valeur Échec virologique P Valeur OU% CI OU% CI cAR Lamivudine – – Emtricitabinea VIH ARN, copies / mL ≥ – – & lt; un nombre de CD, cellules / μL & lt; – & lt; – & lt; – – – – – – ≥Age, augmentation de l’année – … Abréviations: ATHENA, Evaluation du traitement du SIDA aux Pays-Bas; cART, thérapie antirétrovirale combinée; CI, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; OU, odds ratioa Catégories de référence dans les covariables

Le délai de suppression virologique en quelques semaines n’a pas été significativement influencé par l’inclusion de la lamivudine ou de l’emtricitabine dans la Figure A de la CART; les RH ajustées étaient% IC, -; P = avec l’éfavirenz et% CI, -; P = avec la névirapine Les HR pour l’échec virologique à & lt; les semaines étaient plus élevées avec la lamivudine qu’avec l’emtricitabine avec l’éfavirenz; % CI, – ou névirapine; % CI, -; Figure B Cependant, si l’ARN du VIH & lt; des copies / ml ont été obtenues sur le TARc initial, aucune différence significative n’a été observée dans les rebonds entre la lamivudine et l’emtricitabine avec l’éfavirenz P = ou la névirapine P =; Figure C L’estimation de Kaplan-Meier du pourcentage de patients encore sous traitement initial après des semaines était de%: un pourcentage estimé de patients avait changé en raison de la toxicité,% en raison d’une défaillance virologique et% pour d’autres raisons. -Meines courbes des réponses virologiques à la lamivudine TC ou emtricitabine FTC avec efavirenz EFV / ténofovir TDF lignes noires et bleues ou névirapine NVP / TDF lignes rouges et vertes en thérapie antirétrovirale ART-naïf virus de l’immunodéficience humaine VIH-patients infectés par le VIH de la thérapie du sida Evaluation aux Pays-Bas Cohorte ATHENA Rapports de risque Les HR sont ajustées pour le nombre de cellules CD initial et l’ARN du VIH & lt; ou ≥ copies / ml A, Temps de suppression virologique, défini comme le premier des niveaux consécutifs d’ARN du VIH & lt; copies / mL dans les semaines suivant l’association initiale ART TARV Les HR ajustées sur la suppression virologique n’étaient pas significativement différentes entre TC et FTC avec EFV / TDF; % intervalle de confiance [CI], -; P = et NVP / TDF; % CI, -; P = B, le délai avant l’instauration d’un échec virologique enregistré dans la cohorte ATHENA dans les semaines suivant l’instauration du TARa a été significativement augmenté chez les patients sous CT avec EFV / TDF; % CI, -; P = et NVP / TDF; % CI, -; P & lt; C, Interrupteurs de temps à cART pour l’échec virologique enregistré dans la cohorte ATHENA après suppression virologique réussie de l’ARN du VIH & lt; copies / mL d’abord sur les rebonds initiaux de TARV Aucune différence significative de HR ajustée sur les rebonds dans les semaines n’a été observée entre TC avec EFV / TDF; % CI, -; P = et NVP / TDF; % CI, -; P = une fois que l’ARN du VIH a été supprimé à & lt; copies / mL firstFigure View largeTélécharger DiapositiveVerirtélécharger DiapositivesKaplan-Meier courbes des réponses virologiques à lamivudine TC ou emtricitabine FTC avec efavirenz EFV / ténofovir TDF lignes noires et bleues ou névirapine NVP / TDF lignes rouges et vertes dans la thérapie antirétrovirale ART-naïf virus de l’immunodéficience humaine Patients infectés par le VIH de l’Evaluation du traitement anti-SIDA aux Pays-Bas Cohorte ATHENA Rapports de risque Les HR sont ajustées en fonction du nombre initial de cellules CD et de l’ARN du VIH & lt; ou ≥ copies / ml A, Temps de suppression virologique, défini comme le premier des niveaux consécutifs d’ARN du VIH & lt; copies / mL dans les semaines suivant l’association initiale ART TARV Les HR ajustées sur la suppression virologique n’étaient pas significativement différentes entre TC et FTC avec EFV / TDF; % intervalle de confiance [CI], -; P = et NVP / TDF; % CI, -; P = B, le délai avant l’instauration d’un échec virologique enregistré dans la cohorte ATHENA dans les semaines suivant l’instauration du TARa a été significativement augmenté chez les patients sous CT avec EFV / TDF; % CI, -; P = et NVP / TDF; % CI, -; P & lt; C, Interrupteurs de temps à cART pour l’échec virologique enregistré dans la cohorte ATHENA après suppression virologique réussie de l’ARN du VIH & lt; copies / mL d’abord sur les rebonds initiaux de TARV Aucune différence significative de HR ajustée sur les rebonds dans les semaines n’a été observée entre TC avec EFV / TDF; % CI, -; P = et NVP / TDF; % CI, -; P = une fois que l’ARN du VIH a été supprimé à & lt; Copies / mL firstFigure View largeTéléchargement de kaplan-Meier estimations des pourcentages de patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine de la cohorte néerlandaise d’évaluation du traitement anti-SIDA qui sont restés sous traitement initial par la lamivudine ou l’emtricitabine et qui ont changé de traitement antirétroviral kaplan-Meier estimations des pourcentages de patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine de la cohorte néerlandaise d’évaluation de la thérapie du SIDA qui sont restés sous lamivudine ou emtricitabine. contenant des schémas de la ligne bleue et qui a changé de thérapie antirétrovirale combinée cART pour une raison quelconque des lignes rouges, vertes et noires à la semaine après l’initiation de TART

Mutations associées à la résistance

La résistance acquise à la transcriptase inverse a été évaluée chez les patients infectés par le VIH, y compris les patients avec un échec virologique enregistré en quelques semaines et les patients avec un ARN VIH ≥ copies / ml à la semaine. / ml par rapport à l’ARN du VIH des copies / ml sur les régimes d’emtricitabine P & lt; Soixante-quatre des patients avaient l’ARN du VIH & lt; Des copies / mL et leurs résultats de génotypage, si disponibles, n’ont pas été utilisés. Parmi ces patients, les patients étaient traités par l’emtricitabine. Parmi les patients ayant un ARN VIH ≥ copies / mL à l’échec virologique, les résultats du génotypage VIH étaient disponibles pour les patients. Ces patients ont été utilisés pour l’analyse de la résistance acquise. Au moins une mutation de résistance de faible ou de plus haut niveau a été trouvée chez% des patients, incluant des patients sous lamivudine et des patients sous emtricitabine. Tableau La résistance aux INTI et aux INNTI n’était pas différente entre le% contenant de la lamivudine et le% contenant de l’emtricitabine, ni la prévalence des mutations de résistance primaire Tableau de MV / I et de KR acquis à moindre résistance selon la base de données de Stanford sur la résistance Composant de la thérapie antirétrovirale combinée dans la transcriptase inverse des patients infectés par le VIH g Échec Virologique Avec VIH ARN ≥ Copies / mL et Génotypés Baseline Type sauvage VIH- n = Efavirenz / Ténofovir Névirapine / Ténofovir Lamivudinen total = Emtricitabinen = Lamivudinen = Emtricitabinen = Lamivudinen = Emtricitabinen = Non% Non% Non% Non% Non% Non Non % NRTI RAM KR KE YF MI / V NNRTI RAM AG KE KN VA / M YC YC / L GA / E / S PH FL KT YF Profils de résistance Non RAM ≥ NRTI / NNRTI RAM ≥ NRTI et ≥ NNRTI RAM Efavirenz / Tenofovir Névirapine / Tenofovir Overal l Lamivudinen = Emtricitabinen = Lamivudinen = Emtricitabinen = Lamivudinen = Emtricitabinen = Non% Non% Non% Non% Non% Non% NRTI RAM KR YS MI / V NNRTI RAM AG KE KN VA / M YC YC / L GA / E / S PH FL KT YF Schémas de résistance Pas de RAM ≥ NRTI / NNRTI RAM ≥ NRTI et ≥ NNRTI RAM Les données sont présentées sous forme de non% Abréviations: NNRTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; RAM, mutation associée à la résistance

DISCUSSION

t directement comparé lamivudine avec l’emtricitabine a été fait chez les patients déjà inhibés par l’ARN VIH Tous les autres essais randomisés qui incluaient la lamivudine ou l’emtricitabine dans les bras de traitement pour les patients naïfs ont également eu d’autres variations NRTI [-,,] les essais qui ont directement comparé la lamivudine à l’emtricitabine, un essai clinique randomisé en double aveugle et correctement alimenté, sont nécessaires et devraient comparer directement la lamivudine à l’emtricitabine dans le cadre des schémas thérapeutiques actuellement recommandés dans certains contextes limités en ressources, souvent la névirapine. Nous avons utilisé les données d’une cohorte nationale en cours avec une infrastructure et une collecte de données bien établies. Les réponses virologiques diminuées à la lamivudine dans cette grande cohorte étaient systématiquement retrouvées dans tous les modèles et analyses de sensibilité Nos méthodes d’étude corroborent la pertinence clinique de l’étude L’échec virologique a été principalement analysé par OT au lieu d’une analyse ITT parce que nous considérions une analyse ITT comme une méthode trop prudente pour évaluer l’efficacité d’un médicament en dehors d’un essai clinique. Néanmoins, l’analyse de sensibilité incluse par ITT a montré des différences comparables d’échec virologique. L’ARN ≥ copies / ml au lieu de seuils inférieurs pour évaluer l’échec virologique a amélioré l’interprétation de l’efficacité clinique des médicaments ARN du VIH détectable – copies / ml pourrait représenter d’autres situations, par exemple, non-conformité temporaire plutôt que véritable échec virologique. La grande majorité des patients avec un ARN du VIH – copies / mL à la semaine n’ont pas d’échec virologique lors du suivi mais ont été réprimés & lt; copies / ml sur les régimes initiaux Enfin, la diminution de l’efficacité de la lamivudine semble être indépendante des schémas de base des INNTI; Tout d’abord, nous nous rendons compte que les lignes directrices de traitement ont changé au cours de la période d’étude, en particulier sur les comptes de CD à l’initiation cART Dans les modèles multivariés, nous avons ajusté pour Nombre de CD et autres différences observées dans les caractéristiques des patients Deuxièmement, l’année civile au début du TARV ne se chevauchait que très peu entre les groupes lamivudine et emtricitabine et ne pouvait donc pas être corrigée dans les modèles multivariés. ou entre les médecins peut avoir influencé les résultats Deux facteurs rendent moins probable l’influence de ces facteurs confusionnels potentiels: Les soins du VIH aux Pays-Bas sont hautement organisés en utilisant des lignes directrices acceptées internationalement, et les centres de traitement ont été pris en compte dans les modèles. correct pour les facteurs de confusion non mesurés ou balanc Différences de base connues et inconnues Ces facteurs ne peuvent être contrôlés que dans un essai randomisé. En outre, aucune donnée sur l’observance du traitement n’était disponible et l’observance aurait pu différer, car il n’existe pas de régime à comprimé unique incluant le ténofovir et la lamivudine. Les patients de notre cohorte n’ont pas commencé l’emtricitabine avec l’éfavirenz / ténofovir en monothérapie mais ont commencé Truvada avec l’éfavirenz. Par conséquent, le nombre de pilules différait seulement par un comprimé vs un traitement uniquotidien. Comme les réponses virologiques observées étaient cohérentes avec l’éfavirenz et la névirapine Nous ne considérons pas que l’observance soit un facteur explicatif majeur de nos observations. Enfin, les données de résistance n’étaient disponibles qu’au début et au moment de l’échec virologique et doivent être interprétées avec prudence en ce qui concerne le biais de sélection pour les tests de résistance. d’échec Notre étude pourrait avoir des implications importantes L’équivalence clinique présumée de lamivud L’augmentation du taux d’échec virologique sur le TARV recommandé, qui inclut la lamivudine générique au lieu de l’emtricitabine, pourrait entraîner une morbidité et des coûts supplémentaires. Ces coûts supplémentaires seront-ils dépasser les économies initiales en utilisant la lamivudine générique est inconnue Du point de vue de la santé publique, en particulier dans les milieux sans surveillance systématique de l’ARN VIH, la transmission du VIH résistant peut être une autre conséquence. était & lt; copies / ml, un changement à lamivudine une fois que les patients sont supprimés virologiquement sur un régime à base d’emtricitabine peut être acceptable En conclusion, nos résultats ajoutent aux preuves que la lamivudine et l’emtricitabine peuvent ne pas être interchangeables dans le TARV de première intention recommandé. avec de meilleures réponses virologiques comparées à la lamivudine Etant donné que les implications potentielles sont substantielles, un essai clinique randomisé est urgent

Remarques

Contributions de l’auteur CR, LG et BJAR conçu l’étude AF et MS recueillis et analysés les modèles de résistance génotypiques CR, AF, DAMCV, AV, MS, LG et BJAR analysé et interprété les données CR et LG effectué l’analyse statistique CR et BJAR a écrit la première version du manuscrit AV, DAMCV, MS, et LG critique révisée la première version du manuscrit CR et BJAR a écrit la version finale du manuscrit La version finale du manuscrit a été examinée et approuvée par tous les auteurs Nous remercions Charles AB Boucher pour une contribution intellectuelle importante et Rosa Meijer pour des discussions statistiques constructivesSupport financier L’étude de cohorte ATHENA est soutenue par le ministère néerlandais de la Santé via l’Institut national pour la santé publique et l’environnement Conflits d’intérêts potentiels CR a reçu des honoraires de ViiV Healthcare en dehors du contexte BJAR a reçu une subvention de recherche de Gilead Sciences et MS En dehors du contexte du travail soumis, le DAMCV révèle le soutien du projet Collaborative HIV Resistance and Anti-HIV Drug Resistance Network financé par l’Union européenne en dehors du contexte du travail soumis. Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts. les éditeurs considèrent pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués