Causes et déterminants de la mortalité chez les adultes infectés par le VIH atteints de tuberculose: une analyse de l’essai randomisé CAMELIA ANRS -CIPRA KH

Contexte Réduire l’intervalle entre le début du traitement antituberculeux et l’instauration du traitement antirétroviral Le TAR réduit la mortalité chez les patients immunodéprimés sévèrement immunodéprimés VIH atteints de tuberculose Une meilleure compréhension des causes et des déterminants de la mort peut conduire à de nouvelles stratégies pour améliorer la survie Méthodes Nous avons évalué les taux de mortalité , les causes de décès et les facteurs de mortalité chez les adultes cambodgiens infectés par le VIH avec numération CD ≤ cellules / μL et tuberculose, randomisés pour initier le traitement antirétroviral soit en début de TAR, soit en fin de traitement antirétroviral dans l’essai clinique CAMELIA. un patient inscrit a contribué aux années-personnes de suivi; % décès Il y a eu des décès par personne-années% intervalle de confiance [IC], – dans le groupe ARV précoce et décès par personne-années% CI, – dans le groupe TAR tardif = Tuberculose était la principale cause de décès%, suivies d’autres affections associées au VIH% Les facteurs associés indépendamment à la mortalité dans les premières semaines étaient l’âge, l’indice de masse corporelle, l’hémoglobine, un traitement antituberculeux interrompu ou inefficace avant l’identification de la pharmacorésistance, la tuberculose disséminée et la mycobactériose non tuberculeuse. , les causes de décès les plus fréquentes étaient liées au VIH ou liées à la tuberculose, y compris la toxicité des médicaments; Conclusion Malgré l’introduction du TAR, la mortalité est restée élevée, la tuberculose étant la principale cause de mortalité. La réduction de la mortalité liée à la tuberculose reste un défi dans les pays à ressources limitées et nécessite des mesures de réduction de la tuberculose. Stratégies innovantesEnregistrement des essais cliniques NCT

tuberculose, VIH, mortalité, cause de décès, adulte Malgré les progrès du diagnostic de la tuberculose et l’accès au traitement du virus de l’immunodéficience humaine infection par le VIH, la tuberculose reste une cause majeure de décès chez les patients infectés par le VIH. Des cas de tuberculose et des millions de décès liés à la tuberculose sont survenus chez des personnes infectées par le VIH, représentant% de la charge mondiale de tuberculose et% de tuberculose Plusieurs essais cliniques randomisés ont montré l’impact positif sur la mortalité du raccourcissement entre le début et le début du traitement antituberculeux de thérapie antirétrovirale ART Le niveau d’immunosuppression et l’emplacement ou la gravité de la tuberculose ont été signalés comme ayant un impact sur le bénéfice de survie obtenu grâce à l’initiation antirétrovirale Notamment, les données sont rares sur la tuberculose facteurs associés à la mortalité chez les adultes infectés par le VIH traités pour la tuberculose Observation et autop Les études sy ont montré que la tuberculose elle-même constitue la principale cause de décès , mais d’autres infections opportunistes liées au VIH sont souvent signalées comme l’étiologie du décès. Une compréhension plus approfondie des causes et des facteurs associés à la mort est donc nécessaire. Nous avons évalué les taux de mortalité, les causes et les facteurs de risque de décès chez les patients infectés par le VIH participant à l’essai clinique randomisé CAMELIA Cambodian Early ou Late Introduction of Antiretroviral Therapy Nous avons spécifiquement analysé les décès précoces. avant des semaines de suivi W, où la mortalité serait principalement liée à la sévérité de la présentation initiale et devrait être liée au VIH et à la tuberculose; et les décès tardifs après des semaines de suivi W, à un moment où la plupart des patients devraient avoir été guéris de leur tuberculose et avoir retrouvé un niveau d’immunité protectrice en général

Méthodes

Conception de l’étude et patients

CAMELIA était un essai clinique randomisé, ouvert, conçu pour déterminer si l’initiation précoce des TARV après le début du traitement antituberculeux, par rapport aux semaines, réduirait la mortalité chez les adultes infectés par le VIH atteints de tuberculose et d’immunodéficience avancée. ont été décrites ailleurs En bref, après consentement éclairé signé, des adultes naïfs de traitement avec numération CD ≤ cellules / μL et tuberculose à bacilloscopie positive ont été recrutés dans les hôpitaux cambodgiens de janvier à mai et randomisés pour initier un TARV avec la stavudine, la lamivudine et Le traitement antituberculeux consistait en un schéma quotidien standard d’isoniazide, de rifampicine, d’éthambutol et de pyrazinamide pendant les premiers mois suivi par l’isoniazide et la rifampicine pendant les mois suivants. Les cultures mycobactériennes étaient systématiquement pratiquées. et les médicaments étaient disponibles sur les sites d’étude à ada Traitement en cas de pharmacorésistance ou de mycobactérie non tuberculeuse Les patients ont reçu une prophylaxie au cotrimoxazole. Le fluconazole a également été administré lorsque le taux de CD était de & lt; Les cellules / μLP ont eu des visites de suivi à,,,,,,,,,,,, et semaines après le début du traitement antituberculeux, et tous les mois jusqu’à la fin de l’étude, soit des semaines après l’inclusion du TAR. être modifié en cas de toxicités, et le passage systématique de la stavudine à la zidovudine a été encouragé après W pour minimiser le risque de toxicité mitochondriale. Conformément aux directives nationales cambodgiennes , les prophylaxies cotrimoxazole et fluconazole ont été arrêtées une fois que le nombre de cellules CD a été maintenu à & gt; cellules / μL et & gt; cellules / μL, respectivement, pour & gt; Tous les traitements ont été auto-administrés, et les patients ont été conseillés sur l’observance. L’essai a été approuvé par le Comité national d’éthique cambodgien pour la recherche en santé et les comités d’éthique de l’Immune Disease Institute de Harvard Medical School et de Médecins Sans Frontières.

Définitions et résultats

Syndrome inflammatoire paradoxal associé à la tuberculose reconstituée TB-IRIS a été défini comme l’aggravation ou l’apparition de signes ou symptômes de la tuberculose, par exemple fièvre, toux, essoufflement, ganglion lymphatique ou exacerbation de la maladie sur d’autres sites extrapulmonaires survenant après le début du TAR. , excluant les diagnostics différentiels mauvaise adhérence, toxicité médicamenteuse et autres maladies Les procédures de validation ont été décrites ailleurs Pour cette analyse, nous avons défini une thérapie antituberculeuse inadéquate comme une interruption des médicaments antituberculeux efficaces pour & gt; jours consécutifs, quelle qu’en soit la raison, ou des médicaments antituberculeux inefficaces reçus avant les résultats des tests de sensibilité aux médicaments pour & gt; Les résultats de la tuberculose à W étaient définis comme étant guéris ou terminés: patients ayant achevé un traitement antituberculeux et présentant une résolution des symptômes avec ou sans frottis d’expectoration ou culture négative au cours du dernier mois de traitement, sans récidive ultérieure; traitement antituberculeux en cours: patients qui étaient encore sous traitement antituberculeux quelle qu’en soit la raison interruption ou échec initial du traitement, résistance aux médicaments, récurrence de la tuberculose; ou autre: patients connus pour être vivants et non guéris ou ayant terminé le traitement ou ne recevant pas de traitement antituberculeux en cours. La perte de suivi a été définie comme l’absence de statut vital connu à la fin de l’étude. A W, les patients ont été classés comme interrompus suivi s’ils n’avaient pas participé à des visites protocolaires pendant des semaines ou plus, mais étaient connus pour être en vie au-delà de ce point

Évaluation des causes de décès

Les enquêteurs du site ont principalement évalué la cause du décès. Lorsque le décès est survenu à la maison, on a demandé aux membres de la famille d’interviewer les membres de la famille pour tenter d’évaluer la cause du décès. Les causes de décès ont été classées dans l’une des catégories suivantes, comme suggéré précédemment : la tuberculose, les affections associées au VIH, à l’exclusion de la tuberculose, de la tuberculose ou des maladies associées au VIH également susceptibles de être lié à la fois aux infections et aux affections non liées à la tuberculose et au VIH Ce dernier a été divisé en toxicité médicamenteuse et autres causes de décès non liées à la tuberculose et au VIH TB-IRIS a été classé comme affection associée au VIH

Méthodes statistiques

La mortalité précoce était définie comme les décès survenus avant W; le suivi était donc censuré à W, ou à la date du décès, date de retrait, ou date de dernière visite pour les patients perdus de vue, selon la première éventualité. Pour identifier les facteurs associés à la mortalité précoce, le modèle de risque proportionnel de Cox Les facteurs étudiés comprenaient les facteurs de risque connus du VIH et de la tuberculose tels que le nombre de cellules CD, l’indice de masse corporelle, le taux d’hémoglobine, les caractéristiques radiographiques du thorax et le profil mycobactérien à l’inclusion, ainsi que les variables dépendantes du temps. IRIS et traitement inadéquat de la tuberculose La mortalité tardive était définie comme la mort survenant après W; seulement les patients avec un suivi & gt; Le modèle de Cox a été utilisé pour identifier les facteurs associés à la mortalité tardive. En raison de valeurs manquantes informatives dans plusieurs facteurs étudiés, des imputations multiples ont été effectuées Une analyse de sensibilité a été réalisée en considérant uniquement les patients avec toutes les données disponibles. facteurs inclus dans les modèles de Cox, l’hypothèse de risque proportionnel a été validée en utilisant un test sur les résidus de Schoenfeld Tous les facteurs associés au résultat avec une valeur de P & lt; en analyse univariée ont été entrés dans le modèle multivarié Une procédure de sélection rétrospective a été appliquée pour identifier les facteurs indépendamment et significativement associés au résultat A P valeur & lt; a été considérée comme significative Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata StataCorp, College Station, Texas

RÉSULTATS

Caractéristiques des patients

Six cent soixante et un patients ont été inclus dans l’essai. Leurs caractéristiques initiales ont été décrites ailleurs et ne différaient pas entre les groupes antirétroviraux et antirétroviraux En résumé, les patients avaient une numération CD médiane de l’immunodéficience avancée, cellules / μL, faible médiane de l’IMC, kg / m Tableau, et niveaux élevés de virémie avec un taux plasmatique médian d’ARN du VIH de l’intervalle interquartile [IQR], – copies log / mL La tuberculose a été confirmée par culture chez% des patients et% patients avaient une mycobactérie non tuberculeuse identifiée avec Les patients ont été suivis pendant une durée médiane d’IQR, – mois avec un total de personnes-années de suivi accumulées au cours de l’étude Tableau Caractéristiques des patients inscrits à des moments d’intérêt spécifique: Inclusion et après des semaines de suivi Non % de patients à l’inclusion n = Non% de patients à la semaine n = Sexe, âge masculin, y, médiane IQR – – IMC, kg / m, médiane IQR – -un compte de CD, cellules / μL Médiane IQR – -b ≤ – – & gt; ARN VIH manquant & lt; log copies / mL c Hémoglobine, g / dL, médiane IQR – -c Groupe de traitement ART Tardif ART Temporairement perdu de vue à la semaine NA Traitement antirétroviral Stavudine-lamivudine-éfavirenz Autres schémas thérapeutiques antirétroviraux Non ART Prophylaxie au cotrimoxazole Prophylaxie au fluconazole des patients à l’inclusion n = Non% des patients à la semaine n = sexe, âge des hommes, y, médiane IQR – – IMC, kg / m, médiane IQR – un compte de CD, cellules / μL médiane IQR – -b ≤ – – & gt; ARN VIH manquant & lt; log copies / mL c Hémoglobine, g / dL, médiane IQR – -c Groupe de traitement ART précoce ARV Temporairement perdue de vue à la semaine NA Traitement antirétroviral Stavudine-lamivudine-éfavirenz Autres schémas thérapeutiques antirétroviraux ARV Prophylaxie au cotrimoxazole Prophylaxie au fluconazole Abréviations: TAR , traitement antirétroviral; IMC, indice de masse corporelle; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; NA, non applicable Disponible pour patientsb Disponible pour patientsc Disponible pour patientsFigure View largeTélécharger slideEnregistrement et suivi Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; W, semaine Figure Voir grandDownload slideInscription et suivi Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; W, semaine Chez W, les patients étaient encore vivants et dans l’étude Figure Parmi eux,% étaient sous traitement antirétroviral,% et% recevaient toujours une prophylaxie au cotrimoxazole et au fluconazole, respectivement,% étaient toujours sous traitement antituberculeux et% avaient interrompu le suivi Tableau Comparé au départ, le gain de poids médian était de kg IQR, – kg et le gain médian de cellules CD était de IQR, – cellules / μL Globalement, de% patients sous ART avec mesure disponible avaient un ARN du VIH indétectable & lt; Copies de journal / mL

Taux de mortalité: sites de décès

Cent quarante-neuf patients sont décédés pendant l’étude:% avant W,% entre W et W, et% après W Globalement, le taux de mortalité était les décès par personne-années% intervalle de confiance [IC], – Il y avait des décès par personne- ans% IC, – dans le groupe sous TAR précoce et décès par personne-années% IC, – dans le groupe TAR tardif = Mortalité diminuée des décès par personne-années% IC, – dans les premières semaines par décès par personne- années% CI, – après WP & lt; ; Tableau Après W, la mortalité est restée plus élevée dans le groupe ART tardif que dans le groupe ART précoce avec des taux de% IC, – et% CI, – décès par personne-années, respectivement P = Décès survenant pendant l’hospitalisation chez les patients% et maison chez les patients% Tableau Répartition des décès selon la période et le groupe de traitement ART précoce TAR tardif Total Non Taux de mortalité% CI par PA Non Taux de mortalité% CI par PA Non Taux de mortalité% IC par PA Total – – – Inclusion-W – – – W-W – – – W-W – – – W-W – – -> W – – – Période Early ART ART tardif Total Non Taux de mortalité% CI par PA Aucun Taux de Mortalité% CI par PA Aucun Taux de Mortalité% CI par PY Globalement – – – Inclusion-W – – – W-W – – – W-W – – – W-W – – – & gt; W – – – Abbreviat les ions: ART, thérapie antirétrovirale; CI, intervalle de confiance; PY, année-personne; W, semaine

Causes de décès

La tuberculose était la cause de décès la plus fréquente%, suivie par les affections associées au VIH% Tableau Il n’y avait pas de différences significatives dans la distribution des catégories de causes de décès entre les groupes ART précoce et ARV tardive P = Tuberculose était la cause la plus fréquente % des décès précoces Avant le W, le taux de mortalité spécifique à la tuberculose était de% IC, – décès par personne-années dans le groupe sous TAR précoce et% CI, – décès par personne-années à la fin -PART groupe P = les conditions associées au VIH représentaient% des décès avant W et pour% après W Six décès directement attribués à TB-IRIS sont survenus dans le groupe sous TAR précoce Autres causes de décès non-tuberculeuses ou liées au VIH identifiées gastro-intestinales et Les troubles hépatiques non toxiques, les néoplasies, les suicides, les accidents de la route et les accidents vasculaires cérébraux étaient prédominants après W%, suivis de la toxicité des médicaments%, y compris des cas liés à l’acidose lactique. Tableau de données supplémentaires Causes de décès selon la période de temps et le groupe de traitement Cause du décès Inclusion-W W-W Après W Total n =, No% [survenant à l’hôpital] [n =], No Early ART n =, Late ART n =, ART précoce n =, ART tardif n =, ART précoce n =, ART tardif n =, Non% Non% Non% Non% Non% Non% Tuberculose Tuberculose Tuberculose MDR Tuberculose récidive VIH Troubles associés Diarrhée Maladie mycobactérienne non tuberculeuse TB-IRIS Leucoencéphalopathie multifocale progressive Cryptococcose Encéphalite Pneumonie bactérienne Pneumonie à Pneumocystis jirovecii Tuberculose ou affection associée au VIH également probable Détresse respiratoire Cachexie Coma Méningite Toxicité médicamenteuse Acidose lactique Hépatotoxicité Nécrolyse épidermique toxique Hypersensibilité médicamenteuse Troubles électrolytiquesa Pancytopénie Autre non tuberculose / Affections associées au VIH Troubles gastro-intestinaux Non toxique trouble hépatique Néoplasie Suicide Accident de la route Accident vasculaire cérébral Inconnu Cause de décès Inclusion-W W-W Après W Total n =, No% [Accident à l’hôpital] [n =], No Early ART n =, ART tardif n =, ART précoce n =, ART tardif n =, ART précoce n =, ART tardif n =, Non% Non% Non% Non% Non% Non% Tuberculose Tuberculose Tuberculose multirésistante récurrence de la tuberculose état associé au VIH diarrhée mycobactériose non tuberculeuse TB-IRIS leucoencéphalopathie multifocale progressive cryptococcose encéphalite pneumonie bactérienne pneumonie à Pneumocystis jirovecii tuberculose ou affection associée au VIH également probable Détresse respiratoire Cachexie Coma Méningite Toxicité médicamenteuse Acidose lactique Hépatotoxicité Nécrolyse épidermique toxique Hypersensibilité médicamenteuse Troubles électrolytiques Pancytopénie Autres non tuberculose / Affections associées au VIH Troubles gastro-intestinaux Trouble hépatique non-toxique Néoplasie Suicide Accident de la route Accident vasculaire cérébral Inconnu Abréviations: TRA, traitement antirétroviral; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; MDR, multirésistant aux médicaments; TB-IRIS, syndrome inflammatoire paradoxal associé à la reconstitution immunitaire associée à la tuberculose; W, weeka hyponatrémie Profonde et hypokaliémie dans le contexte de vomissements incessants dus à l’intolérance aux médicaments

Facteurs de risque de mortalité

– Manquant – Occurrence de TB-IRISd Non Oui – Facteur de risque Nombre de patients Décès, Non% RH bruts sur analyse univariée% CI P Valeur RH ajustée sur analyse multivariée% CI P Valeur Groupe de traitement ARV précoce ART tardif – Sexe Masculin Féminin – Âge à l’inclusion, y ≤ – – – ≥ – – IMC à l’inclusion, kg / m ≤ – – – – – – – – & gt; CD à l’inclusion, cellules / μL ≤ – – – – – – Hémoglobine à l’inclusion, g / dL ≤ – – – – – & gt; Modèle de la maladie mycobactérienne & lt; & lt; Pulmonaire extrapulmonaire – – Disséminée – – Mycobactéries non tuberculeuses – – Tuberculose pharmacorésistante à l’inclusion Non Oui – Polychimiorésistance b – Insuffisance de la tuberculosecd d Non Oui – – Radiographie thoracique à l’inclusion Normale Cavitration – Anormal sans cavité – Manquant – Occurrence de TB- IRISd Non Oui – Abréviations: ART, traitement antirétroviral; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; HR, hazard ratio; TB-IRIS, reconstitution immunitaire paradoxale associée à la tuberculose Syndrome inflammatoire La tuberculose disséminée était définie comme une tuberculose pulmonaire associée à tout type de tuberculose extrapulmonaire. B La résistance multidrogue était définie comme une résistance à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine Interruption de médicaments antituberculeux efficaces pour & gt; jours consécutifs, quelle qu’en soit la raison, ou médicaments antituberculeux inefficaces reçus avant les résultats des tests de sensibilité aux médicaments pour & gt; jours consécutifs Facteur dépendant du tempsLes facteurs évalués à W qui étaient indépendamment associés à un décès tardif incluaient le groupe ARV tardif, l’interruption du suivi et l’absence de prophylaxie au cotrimoxazole. Tableau Lorsque les patients qui avaient interrompu le suivi avant le W étaient exclus du groupe l’analyse, les facteurs indépendamment associés à la mortalité étaient le rapport de risque du groupe ART tardif [HR],; % CI, -, IMC ≤ kg / m HR,; % IC, – et l’absence de prophylaxie cotrimoxazole HR,; % CI, – Tableau Facteurs de risque de décès tardifs Modèle de Cox avec imputations multiples de valeurs manquantes Facteurs de risque Patients, Pas de décès Non% RH brute sur analyse univariée% CI Valeur ajustée HR sur analyse multivariéea% CI P Valeur Groupe de traitement ART précoce ART tardif – – Sexe Homme Femme – Âge à l’inclusion, y ≤ – – ≥ – IMC à Wb, kg / m ≤ – – – – – & gt; CD à Wb, cellules / μL ≤ – – – – – & gt; ARN du VIH plasmatique à Wb Indétectable ≥ Copies log / mL – Hémoglobine à Wb, g / dL & gt; – ≤ Résultat de la tuberculose à l’état guéri ou traitement achevé Traitement en cours – Non guéri et sans traitement – Cliché thoracique à Wb Normal Anormal – Antécédents de TB-IRIS Non Oui – ART à W & lt; Stavudine-lamivudine-efavirenz Autre combinaison – Aucune – Perte temporaire de suivi à W & lt; Non Oui – – Prophylaxie par le fluconazole à O Non – Oui jamais interrompu Oui précédemment interrompu – Cotrimoxazole à O Non – – Oui Facteur de risque Patients, Non Décès Non% HR brute en analyse univariée% CI P Valeur HR ajustée en analyse multivariéea% CI P Valeur Groupe de traitement Early ART ART tardif – – Sexe Homme Femme – Âge à l’inclusion, y ≤ – – ≥ – IMC à Wb, kg / m ≤ – – – – – & gt; CD à Wb, cellules / μL ≤ – – – – – & gt; ARN du VIH plasmatique à Wb Indétectable ≥ Copies log / mL – Hémoglobine à Wb, g / dL & gt; – ≤ Résultat de la tuberculose à l’état guéri ou traitement achevé Traitement en cours – Non guéri et sans traitement – Cliché thoracique à Wb Normal Anormal – Antécédents de TB-IRIS Non Oui – ART à W & lt; Stavudine-lamivudine-efavirenz Autre combinaison – Aucune – Perte temporaire de suivi à W & lt; Non Oui – – Prophylaxie au fluconazole à O Non – Oui jamais interrompu Oui précédemment interrompu – Cotrimoxazole à O non – – Oui Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HR, hazard ratio; TB-IRIS, syndrome inflammatoire paradoxal associé à la reconstitution immunitaire associée à la tuberculose; W, semaine un modèle multivarié est stratifié sur la charge virale à l’inscription pour laquelle l’hypothèse du rapport de risque proportionnel n’a pas été vérifiéeb Facteurs avec valeurs imputées

DISCUSSION

La tuberculose disséminée, connue pour être associée à une augmentation de la mortalité , était associée à un risque accru de décès. Toutefois, la tuberculose extrapulmonaire seule ou les radiographies thoraciques non vasculaires ou normales n’étaient pas associées à un risque accru de décès. La détection précoce de la tuberculose multirésistante est désormais possible grâce à des tests automatisés d’amplification des acides nucléiques (TAAN) ou d’autres tests moléculaires qui n’étaient pas disponibles pendant la phase précoce de la tuberculose. l’essai CAMELIA Le diagnostic rapide de tuberculose disséminée par détection de bactériémies sur TAAN de sang total peut toutefois avoir un impact limité, car la mortalité reste élevée avec les schémas standard de tuberculose existants Par conséquent, intensification du traitement antituberculeux avec des doses plus élevées de rifampicine. ou des schémas innovants devraient Dans notre étude, TB-IRIS représentait les décès, exclusivement dans le groupe sous TAR précoce. Comme prévu, l’initiation précoce du TAR a conduit à une incidence plus élevée de TB-IRIS chez ces patients sévèrement immunodéprimés, en particulier chez les patients immunodéprimés. présentant une tuberculose disséminée ou extrapulmonaire Cependant, la mortalité globale était plus faible dans cette étude et la survenue d’événements TB-IRIS n’était pas associée à une mortalité globale. L’avantage de survie associé à un TAR précoce continuait à augmenter après l’étude. intervention Une telle constatation était inattendue dans une population de patients avec un taux élevé de guérison de la tuberculose et des résultats immunovirologiques similaires dans les deux groupes d’étude, après environ un an de traitement antirétroviral. Cette différence de mortalité soulève la possibilité que récupération avec numération lymphocytaire absolue égale Haridas V, Pean P, Jasenosky LD, et Al, manuscrit en préparation L’acidose lactique était une cause importante de décès après l’étude de W. Surprenant, l’hyperlactatémie symptomatique sur la TAR contenant de la stavudine, qui était la norme au Cambodge et utilisée dans l’essai, était élevée chez CAMELIA , comparé à taux observé précédemment Cette incidence élevée était inattendue chez les patients ayant un IMC faible , ce qui peut avoir contribué aux mauvais résultats de l’acidose lactique dans l’essai Une explication pourrait être le gain de poids rapide observé pendant la première année sur l’importance de l’ARTOf, l’interruption de la prophylaxie au cotrimoxazole avant W était associée à une augmentation approximative du risque de décès. La plupart des patients avec des données disponibles à W qui sont décédés plus tard avaient un compte de CD & gt; cellules / μL L’utilisation de la prophylaxie au cotrimoxazole affecte la mortalité globale, probablement en raison de son rôle dans la prévention des maladies bactériennes invasives , un effet observé jusqu’à plusieurs semaines après le début de l’ART, même chez les patients cellules / μL Malgré le petit nombre de causes infectieuses évidentes de mort après W dans l’essai, cela suggère que le délai optimal d’arrêt de la prophylaxie au cotrimoxazole devrait être reconsidéré chez les patients infectés par le VIH atteints de tuberculose étude est le manque d’autopsies, car les écarts entre l’évaluation clinique de la cause de décès et les résultats pathologiques ont été signalés fréquents Cependant, cela peut nous avoir conduit à sous-estimer la tuberculose ou d’autres infections opportunistes comme causes de décès. l’accès à des procédures diagnostiques sophistiquées et une forte proportion de décès survenant à domicile compliquent l’évaluation de la cause de décès Une autre limite potentielle de notre étude est la nature fortement immunodéprimée de la population incluse dans CAMELIA, ce qui peut restreindre la généralisation de nos résultats à tous patients infectés par la tuberculose dans différents contextesTrois essais ont rassemblé En effet, CAMELIA a la plus longue durée de suivi. Cela nous a permis de montrer que le bénéfice du traitement antirétroviral précoce a été prolongé. La tuberculose a joué un rôle majeur dans la mortalité de cette série de patients, en particulier au cours des premiers mois suivant le diagnostic. Ainsi, une prise en charge optimisée devrait inclure une initiation précoce de l’ART et une prise en charge opportuniste. prophylaxie de l’infection, gestion appropriée de TB-IRIS et toxicités, et soutien de l’observance pour éviter l’interruption du traitement, mais aussi intensification du traitement initial de la tuberculose. Avec des stratégies de recherche cliniques et microbiologiques intensifiées, ces approches innovantes peuvent aider à réduire la mortalité liée à la tuberculose. HIV

Remarques

Remerciements Nous remercions tous les patients qui ont participé à l’essai CAMELIA. Nous remercions le Programme national cambodgien de lutte contre le VIH / SIDA, le Programme national cambodgien de lutte contre la tuberculose, Médecins Sans Frontières Belgique, l’Institut Pasteur du Cambodge et les agents de santé. les hôpitaux où s’est déroulé le procès CAMELIA, l’hôpital de l’amitié khméro-soviétique, l’hôpital provincial de Svay Rieng, l’hôpital Calmette, l’hôpital provincial de Takeo et l’hôpital provincial de Siem Reap, ainsi que l’organisation franco-cambodgienne de pneumologie. par l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et l’Hépatite Virale ANRS et les Instituts Nationaux de Santé des Etats-Unis NIH, Division du SIDA CIPRA KH / DAID-ES ID Conflits d’intérêts potentiels L’OM a reçu des subventions et un soutien pour se rendre aux réunions de l’étude. NIH et ANRS et a reçu des subventions de l’ANRS pour d’autres études en dehors de la sous AEG a reçu des subventions du NIH et de l’ANRS pour le travail soumis AEG a reçu un soutien pour le voyage aux réunions pour l’étude du NIH Tous les autres auteurs signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués