Commentaire éditorial: Le vaccin antipneumococcique conjugué protéino-13-valé doit-il être utilisé systématiquement chez les adultes

Voir les Articles sur les Vaccins Invités de Grabenstein, pages 255-8, et Paradiso, pages 259-64. Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, Grabenstein et Paradiso présentent des arguments en faveur respectivement de la poursuite de l’utilisation du vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23-valent PPV23 ou adoption du vaccin antipneumococcique conjugué protéique 13-valvulaire PCV13 pour usage routinier chez les adultes Ces articles sont écrits dans un format point-contrepoint plutôt que sous forme de commentaires nuancés, et il semble approprié d’examiner leurs arguments côte à côte afin de les placer dans une perspective appropriée

Est-ce que PPV23 protège les receveurs contre les infections pneumococciques

Citant une analyse Cochrane de 2008 par Moberley et al [1], Grabenstein dit oui; citant une analyse Cochrane de Huss et coll. [2], Paradiso affirme que l’analyse de noMoberley a révélé que PPV23 réduit de 73% l’incidence de la pneumonie pneumococcique non bactériémique et de 87% le risque de pneumococcie invasive, même avec cette analyse. certaines études bien menées, par exemple, Simberkoff et al [3] n’ont montré aucune protection par le PPV23 dans la population qui en a le plus besoin, comme les adultes d’âge moyen qui présentent diverses conditions comorbides sous-jacentes. critères statistiques, Huss et al [2] n’ont retenu que très peu d’articles dans leur analyse finale de PPV23, dont au moins 2 Koivula et al [4] et Ortqvist et al [5], malgré leur conception et exécution élégantes, posent problème parce que les diagnostics de pneumonie pneumococcique étaient basés sur des méthodes qui n’ont pas été validées ou qui se sont révélées non spécifiques [6] Jackson et al [7] ont trouvé que le PPV23 protégeait contre les infections pneumococciques invasives, mais ils n’étaient pas à la protection étendue à la pneumonie pneumococcique non bactériémique, et une étude de mon laboratoire [8] a effectivement suggéré le même résultat Mais cela semble être biologiquement invraisemblable En pneumonie, l’exsudation initiale en alvéoles se compose de globules blancs et de plasma Il est difficile de comprendre l’anticorps plasmatique suffisant pour protéger contre la bactériémie échouerait à opsoniser les bactéries dans les alvéoles, protégeant ainsi l’hôte contre la pneumonie. Mon interprétation des essais cliniques du vaccin antipneumococcique, étayée par de nombreuses études cas-témoins, par exemple Bolan et al. et al [10] est que le vaccin polysaccharidique antipneumococcique PPV prévient efficacement la pneumonie pneumococcique et les infections pneumococciques invasives, bien que les personnes âgées et les plus malades – celles qui en ont le plus besoin – sont les moins susceptibles d’en bénéficier Dans ce contexte, il est important de comprendre les conclusions d’une projection de rentabilité récemment publiée par Smith et al [11] reposaient fortement sur une questionnaire dans lequel les répondants, pour une raison quelconque, ont largement conclu que le VPP23 ne protège pas contre les infections pneumococciques non invasives

Le PCV stimule-t-il de meilleures réponses aux anticorps que le virus de la sharka?

Paradiso déclare, sans référence, que les personnes vaccinées avec un vaccin conjugué « ont une réponse anticorps globale supérieure quand … comparé à [vacciné avec] vaccin antipneumococcique polysaccharidique » Ce n’est simplement pas vrai Paradiso résume une étude non encore publiée qui montre des niveaux d’anticorps plus élevés Cependant, une revue récente très approfondie [12] de plusieurs études antérieures, que Paradiso ne cite pas, n’a trouvé aucune différence convaincante ou cohérente dans les réponses au PCV par rapport au PPV site Internet. Même si le plus récent l’étude, impliquant un grand nombre de sujets, montre des taux d’anticorps moyens plus élevés après le PCV que le PPV, la pertinence clinique de la découverte serait inconnue, parce que le niveau protecteur d’anticorps contre le polysaccharide pneumococcique est inconnu

Le PCV offre-t-il une meilleure protection que le VPP contre les infections pneumococciques invasives?

Rodriguez-Barradas et al. [13] ont rapporté que les vétérans protégés par le PPV23 infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, et Klugman et al. [14] ont trouvé qu’un VPC 9-valent protégeait le VIH. Deux études importantes sur des patients atteints du SIDA, menées en Afrique sous la direction de Neil French, pourraient fournir une comparaison indirecte. Un Ougandais n’a montré aucune protection par PPV23 [15], tandis qu’un plus récent du Malawi a montré une réduction substantielle de la maladie pneumococcique, en particulier dans la première année après la vaccination avec le vaccin antipneumococcique 7-valent conjugué aux protéines PCV7 [16] Il est difficile d’extrapoler de ces conditions aux conditions dans le monde développé, mais les résultats suggèrent Dans le monde développé, les patients atteints du SIDA pourraient mieux réagir au PCV qu’au PPV, un point non abordé par Grabenstein. En général, chez les sujets immunodéprimés, chez lesquels la protection par le PPV23 est médiocre, les données publiées sur les réponses anticorps ne le supportent pas et il n’existe aucune donnée clinique sur le sujet. Une raison théorique de favoriser le PCV chez les hôtes susceptibles de réduire la colonisation rhinopharyngée par les souches vaccinales, alors que le virus de la sharka n’aurait pas un tel effet

Le PCV13 demeurera-t-il efficace chez les adultes des pays ayant mis en œuvre un programme de vaccination chez les enfants?

À mon avis, c’est la question la plus importante de tous et, comme l’éléphant proverbiale dans la salle, il est négligé par Paradiso vaccination généralisée des nourrissons et des tout-petits avec PCV7 a réduit le taux de pneumococcie due aux souches vaccinales aux États-Unis. États par un stupéfiant 95% [17] Parce que le PCV stimule également les anticorps de la muqueuse, il est également susceptible d’empêcher le portage rhinopharyngé des pneumocoques Comme les petits enfants sont la source habituelle de propagation des bactéries nasopharyngées aux adultes, la vaccination des jeunes enfants avec PCV réduit la propagation Ainsi, la vaccination des jeunes enfants a également été associée à une diminution de> 90% de la maladie pneumococcique due aux sérotypes vaccinaux chez les enfants plus âgés et les adultes, ce que l’on appelle l’effet indirect ou « troupeau ». 1 [17] Le même phénomène sera très probablement observé pour les sérotypes de PCV13 maintenant que ce vaccin a été adopté pour une utilisation de routine En conséquence, la vaccination des adultes atteints de PCV13 peuvent déjà, ou bientôt, être sans importance Ceci est l’argument le plus fort contre l’utilisation systématique de PCV13 chez les adultes, qu’ils soient en bonne santé ou immunodéprimés

Figure 1View largeTélécharger le taux de pneumococcie invasive aux États-Unis chez les personnes de moins de 5 ans, montrant une réduction remarquable du taux de maladie causée par les souches contenues dans le vaccin antipneumococcique conjugué à 7 protéines [17] Abréviation: PCV7, vaccin antipneumococcique conjugué à 7 protéinesFigure 1View largeTélécharger le taux de pneumococcie invasive aux États-Unis chez les personnes de moins de 5 ans, montrant une réduction remarquable du taux de maladie causée par les souches contenues dans la protéine 7-valent vaccin conjugué contre le pneumocoque [17] Abréviation: PCV7, vaccin antipneumococcique conjugué à 7 protéines valentes

Quelles sont les souches de remplacement

Lorsque le PCV7 a été adopté pour une utilisation généralisée, d’autres sérotypes non contenus dans ce vaccin sont apparus pour remplir la niche écologique créée par la perte de souches vaccinales; ces souches ont été qualifiées de « souches de remplacement ». Ces dernières années, les souches de Streptococcus pneumoniae de types 6A, 7A et 19A, non contenues dans le PCV7, sont également des causes courantes de maladies. sont inclus dans PCV13 et PPV23 Bien qu’il soit possible, comme l’a supposé Grabenstein, qu’avec l’utilisation généralisée du PCV13, les nouvelles souches de remplacement soient celles contenues dans le PPV23, il est également possible que de nouvelles souches puissent apparaître, non couvertes par un vaccin actuel

La prochaine étude aux Pays-Bas répondra-t-elle à la question de savoir si le PCV13 offre une meilleure protection que le PPV23 chez les adultes?

Bien que cette étude soit déjà annoncée avec enthousiasme [18], la réponse est un non retentissant. Quatre-vingt-trois mille hollandais adultes ont été randomisés pour recevoir un placebo ou un PCV13 Je ne doute pas que les receveurs de PCV13 seront protégés contre les infections pneumococciques Mais cette étude n’inclut pas un groupe de sujets qui ont reçu PPV23, donc il ne répondra pas à la question de savoir si PPV23 pourrait être aussi efficace. Plus important encore, l’étude a commencé à un moment où le PCV n’était pas recommandé chez les enfants, donc il y aura pas de suppression des sérotypes du PCV13 par l’effet de troupeau Ainsi, même lorsque les résultats sont finalement tabulés, ils ne répondront pas à la question de savoir si le PCV13 devrait être utilisé systématiquement chez les adultes dans un pays où PCV13 est largement utilisé chez les enfants

Devrions-nous chercher une approche tout à fait différente de la vaccination?

Le principal avantage du vaccin conjugué semble être qu’il favorise une meilleure réponse immunologique avec la revaccination, mais une approche à vaccins multiples augmente considérablement le coût de la vaccination, et il reste encore la question des souches de remplacement maintenant que le PCV13 a été Avec toutes les inquiétudes concernant les effets indirects et les souches de remplacement suite à l’utilisation de vaccins polysaccharidiques, il semble approprié de concentrer les efforts sur le développement de vaccins utilisant des protéines pneumococciques hautement conservées, comme la pneumolysine, la protéine de surface A ou d’autres protéines exprimées en surface. base; plusieurs de ces vaccins sont actuellement à l’étude, et toute discussion sur de nouveaux paradigmes devrait aborder directement leur utilisation

Conclusions

Étant donné le choix entre 1 PCV, qui peut être plus efficace que PPV23 mais est dirigé contre des souches qui sont susceptibles d’être fortement réduites dans la population; et 2 PPV23, qui peut être moins efficace que le PCV13 mais fournira une protection contre 10 autres sérotypes pneumococciques, je préfère continuer à administrer PPV23 dans le cadre de la politique de vaccination de routine, mais avec moins d’enthousiasme que je ne le faisais il y a 10 ans. priorité de vacciner les adultes atteints de PCV13 parce que les données ne montrent pas que ce vaccin est d’autant meilleur qu’un immunogène, même chez les hôtes compromis et, plus important encore, les souches contenues dans ce vaccin sont susceptibles de devenir des isolats peu communs

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels L’auteur ne certifie aucun conflit d’intérêts potentiel L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflit d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués