Comparaison de la mortalité associée à la bactérie Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline et à la méthicilline: une méta-analyse

Une méta-analyse a été réalisée pour résumer l’impact de la résistance à la méthicilline sur la mortalité dans la bactériémie à Staphylococcus aureus. Une recherche dans la base de données MEDLINE pour des études publiées de janvier à décembre et une revue bibliographique identifiée. Les données ont été extraites sur les caractéristiques démographiques des patients, l’ajustement pour la gravité et la maladie comorbide, la source de bactériémie, et les taux de mortalité des patients atteints de SARM S aureus méthicillinorésistant et de S aureus sensibles à la méthicilline. rapports de cotes bruts et ajustés OR et intervalles de confiance en pourcentage IC pour la mortalité hospitalière Lorsque les résultats ont été regroupés avec un modèle à effets aléatoires, une augmentation significative de la mortalité associée à la bactériémie à SARM était évidente. % CI, -; P & lt ;; hétérogénéité significative était présent Nous avons exploré les raisons de l’hétérogénéité au moyen d’analyses de sous-groupes La bactériémie à SARM est associée à un taux de mortalité significativement plus élevé que la bactériémie à SASM

On pense que les infections par des organismes résistants aux antibiotiques entraînent des taux de morbidité et de mortalité plus élevés que les infections similaires avec des souches sensibles aux antibiotiques Cependant, l’étendue de cette découverte peut varier selon l’organisme responsable, le site d’infection et les caractéristiques du patient. Les infections à Staphylococcus aureus ont augmenté au cours des dernières décennies La bactériémie due à S aureus est associée à des taux de mortalité de% -% La résistance à la méthicilline chez les isolats de S aureus est un problème croissant:% des infections nosocomiales les patients de l’unité de soins intensifs en USI sont atteints de SARM aureus résistant à la méthicilline, ce qui représente un% d’augmentation de l’incidence des infections à MRSA de Les infections à SARM acquises dans la communauté constituent un problème émergent Évaluer l’impact de la méthicilline à S aureus, plusieurs études ont étudié les différences dans les taux de mortalité chez les patients qui sont sensibles à la méthicilline. La bactériémie à SASM comparée aux patients atteints de bactériémie à SARM, et les résultats ont été contradictoires En conséquence, les cliniciens et les décideurs ont des opinions divergentes sur l’impact du SARM sur les résultats des patients. Cette étude vise à déterminer l’effet de la résistance à la méthicilline sur la mortalité. les patients atteints de bactériémie à S aureus en effectuant une revue systématique des études qui rapportent les taux de mortalité associés à la bactériémie à SARM et à SARM

Matériaux et méthodes

Identification de la littérature pertinente Une recherche bibliographique pour identifier toutes les études de bactériémies à S aureus publiées de janvier à décembre a été effectuée en utilisant la base de données MEDLINE et en consultant les bibliographies des articles pertinents. après parce que, auparavant, peu de cas de SARM ont été signalés et le traitement du SARM n’a pas encore été normalisé. Une recherche en texte intégral dans la base de données MEDLINE utilisant les termes de recherche « aureus » ET « bactériémie » «  » ‘aureus’ ET ‘ endocardite,  »  » aureus ‘ET’ résultat ‘,’ ou  » aureus ‘ET’ mortalité  » a révélé des références Treize références supplémentaires ont été obtenues à partir des bibliographies des articles extraits. Les résumés de toutes les références identifiées ont été examinés. ont été pertinents, tels qu’ils ont été déterminés sur la base de l’abrégé, ont été examinés dans leur intégralité. Nous avons identifié les articles à examiner sur la base du Les critères d’inclusion et d’exclusion ont été établis par les chercheurs avant d’examiner les résumés et les articles. Les études ont été incluses si elles étaient Les études qui ont évalué l’endocardite à S aureus ont été incluses parce que les cas étaient, par définition, également des cas de bactériémie. Les études ont été exclues pour les patients atteints de MSSA et de bactériémie à SARM. raisons suivantes: l’OR pour la mortalité due à la bactériémie SARM comparée à la bactériémie MSSA n’a pas pu être déterminée, il y avait ⩽ cas de bactériémie à SARM signalés, les sujets étaient tous des enfants, ou l’étude décrivait des résultats qui utilisaient des données précédemment publiées avec & gt; Une étude représentative a été choisie. Hypothèses et extraction de données L’objectif principal de cette étude était de résumer le risque relatif de mortalité associé à la bactériémie à SARM par rapport à la bactériémie à SASM. Nous avons émis l’hypothèse que la mesure de l’effet peut être influencé par des facteurs de confusion. Par conséquent, les chercheurs ont extrait indépendamment les informations suivantes de chaque étude: l’origine du pays d’étude; Période d’étude; nombre de patients et taux de mortalité dans les groupes bactériémiques SARM et SASM; pourcentage de cas qui étaient nosocomiaux; durée de l’hospitalisation avant le début de l’infection; âge moyen des patients; comorbidité primaire; source de bactériémie; présence d’une éclosion d’infection à SARM; méthode d’ajustement pour l’âge, le sexe, la sévérité de la maladie et le séjour en unité de soins intensifs; l’adéquation de la thérapie; et ORs et IC% bruts et ajustés pour la mortalité liée à la bactériémie toutes causes confondues et S aureus pour SARM versus bactériémie MSSA Les investigateurs ont comparé leurs évaluations et ont passé en revue des études si nécessaireToutes les études que nous avons examinées étaient des analyses rétrospectives Nous n’avons pas tenté d’assigner un score de qualité pour les études que nous avons inclus, parce que les études ne différaient pas dans la conception ou dans les méthodes utilisées pour recruter des patients Nous avons fait une analyse de sous-groupe d’études ajustées pour les variables confusionnelles. logiciel de gestion EndNote, version; Logiciel Niles Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Stata, version Stata. Nous avons choisi d’utiliser les OR comme mesure d’effet dans notre analyse pour permettre la comparaison des mesures du risque regroupées dans les études ajustées pour les variables confusionnelles et non-vérifiées; les études qui ajustaient les variables confusionnelles au moyen de la régression logistique faisaient état des risques relatifs ajustés en tant que RO. Nous avons également déterminé un ratio de risque groupé RR pour les études; Les OR et les IC% bruts ont été calculés sur la base des données primaires rapportées dans l’étude. Un cas a été ajouté aux cellules vides pour permettre le calcul de l’OR Bien que cela puisse biaiser notre étude. Nous avons utilisé le modèle à effets aléatoires DerSimonian et Laird pour obtenir des estimations groupées de la valeur de zéro. Nous avons utilisé le modèle à effets aléatoires DerSimonian et Laird pour obtenir des estimations groupées. OR et% IC pour des groupes d’études Nous avons testé l’hétérogénéité des résultats de différentes études en utilisant la statistique Q, et nous avons considéré l’hétérogénéité comme significative si la valeur P était & lt; Le biais de publication a été évalué en traçant l’estimation ponctuelle contre le poids en pourcentage de l’étude divisé par la variance, une mesure de la puissance de l’étude et la construction d’un diagramme en entonnoir provenant de l’OR groupée des études Excel; Microsoft Le test d’asymétrie de régression d’Egger et le test de corrélation de rang ajusté de Begg et Mazumdar ont également été utilisés pour tester le biais de publication

Résultats

Trente et une études de cohorte contenant des données sur la mortalité associée à la bactériémie à SARM et à SARM ont été identifiées dans des articles publiés répondant aux critères d’inclusion [, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, -] Une étude a décrit des analyses distinctes pour les patients atteints d’endocardite et les patients atteints de bactériémie; Nous avons regroupé les études et rapporté un OR combiné Pour une étude, nous avons obtenu un OR ajusté et% CI par communication personnelle avec un auteur de cette étude , et nous avons obtenu un OR ajusté et% CI d’une lettre publiée décrit une réanalyse des données présentées dans un article inclus dans cette revue Les caractéristiques des études sont décrites dans le tableau

Tableau Vue largeTélécharger la diapositiveRésumé des études incluses dans une méta-analyse de la bactériémie à Staphylococcus aureus SABTable View largeTélécharger le résumé des études incluses dans une méta-analyse de la bactériémie à Staphylococcus aureus SABLes études décrites sur un total de patients atteints de bactériémie à S aureus; Vingt-quatre études% n’ont trouvé aucune différence significative dans les taux de mortalité des bactériémies à SARM et à SASM, les études% ont trouvé des taux de mortalité significativement plus élevés associés à la bactériémie à SARM, et aucune étude n’a trouvé de mortalité significativement plus faible taux associés à la figure de bactériémie à SARM

Figure Vue largeTéléchargement de diapositive Récapitulatif de la parcelle de terrain des résultats non ajustés des études incluses dans la méta-analyse L’OR et le CI sont indiqués pour chaque étude L’OR groupé est% IC, – Il y avait une hétérogénéité significative entre les résultats des études. largeDownload slideRésultat des résultats non ajustés des études incluses dans la méta-analyse L’OR et le% IC sont indiqués pour chaque étude. L’OR groupé est% IC, – Il y avait une hétérogénéité significative entre les résultats des études P = Quand les résultats de toutes les études sont combinées, une augmentation significative de la mortalité associée à la bactériémie à SARM par rapport à la bactériémie à SASM est évidente, avec un OR groupé de% CI, -; P & lt; Ces résultats sont statistiquement significatifs, bien qu’il y ait une hétérogénéité significative entre les résultats des études P = Cela suggère que les études incluses n’estiment pas un seul effet commun de l’impact de la résistance à la méthicilline sur la mortalité associée à la bactériémie à S. aureus. pour lesquels les RR peuvent être déterminés est% CI, -; Les causes de l’hétérogénéité des résultats ont été explorées selon nos hypothèses a priori par analyse de sous-groupe. Nous avons analysé les études qui ont été ajustées pour les facteurs de confusion potentiels en supposant qu’un tel ajustement reflète mieux la vraie relation entre la méthicilline Dans ces études, la confusion a été ajustée par appariement, et des modèles de régression multivariée ont été utilisés dans les études, les deux méthodes ont été utilisées dans l’étude. Le score de McCabe a été utilisé dans les études et le score APACHE a été utilisé dans [, -] Une étude a limité l’analyse à une population uniforme de jeunes consommateurs de drogues injectables, et une a utilisé le nombre d’échantillons de microbiologie avant la première. hémocultures positives Neuf études ajustées en fonction de l’âge et du sexe et des études ajustées en fonction de la durée de l’hospitalisation avant l’infection

Vue de la figure grandTélécharger la diapositiveRésumé des analyses de sous-groupes effectuées pour expliquer l’hétérogénéité retrouvée dans l’OR groupée pour toutes les études. L’OR et le CI sont présentés pour chaque sous-groupe. Ces analyses ont montré des taux de mortalité constamment accrus associés à la méticilline. Une analyse des sous-groupes a été réalisée pour expliquer l’hétérogénéité retrouvée dans l’OR groupée pour toutes les études. L’OR et le CI sont présentés pour chaque sous-groupe. Ces analyses ont montré des taux de mortalité systématiquement accrus associés à la résistance à la méthicilline. était minime ou pas d’hétérogénéité significative dans chaque groupe L’OR groupé pour les études ajustées pour la confusion potentielle est% CI, -; P & lt; Il n’y a pas d’hétérogénéité significative entre les résultats des études P =, ce qui suggère que ces études estiment un seul effet commun de l’impact de la résistance à la méthicilline dans la bactériémie à S. aureus. P & lt; Il n’y a pas d’hétérogénéité significative entre les résultats des études. P = Notre hypothèse a priori suivante était que les études portant principalement sur les infections nosocomiales à S aureus pourraient être plus graves que dans les études qui impliquent une proportion significative d’infections acquises dans la communauté. quatre études ont rapporté le nombre de cas nosocomiaux de bactériémie à S aureus. Dans les études où ⩾% des cas de bactériémie ont été acquis nosocomialement [, -,,,,,,,,,,], l’OR groupé est% CI, – ; P & lt ;, alors que, dans les études dans lesquelles <%> des cas de bactériémie ont été acquis nosocomialement [,, -,, -,,,,], l’OR groupé est% CI, -; P = Notre troisième hypothèse à priori était que la présence d’une épidémie peut influencer la mortalité associée au SARM. La RO groupée pour les études qui ont eu lieu pendant les foyers d’infection est% CI, -; P = [,,,] L’OR groupé pour les études qui n’ont pas eu lieu lors d’un foyer d’infection est% CI, -; P & lt; Pour évaluer notre hypothèse a priori selon laquelle la source d’infection était liée à la mortalité chez les patients atteints de bactériémie à S aureus, nous avons examiné les études sur les patients ayant une infection veineuse centrale et ayant eu une endocardite. Seize études contenaient des données sur les pourcentages de patients. avec une bactériémie à S aureus liée à un cathéter L’OR groupée pour les études dans lesquelles <% des infections impliquaient un cathéter veineux central [,,,,,,,] est% CI, -; P & lt; L'OR groupée pour les études dans lesquelles ⩾% des infections étaient associées à un cathéter veineux central [,,,,,,,] est% CI, -; P = Cinq études ont principalement examiné des patients atteints d'endocardite [,,,,] La RO groupée de ces études est% CI, -; P = La RO regroupée des études ayant un petit nombre de patients avec endocardite & lt;% ou n'a pas indiqué le nombre de cas d'endocardite est% IC, -; P & lt Nous avons ensuite examiné la mortalité spécifiquement liée à la bactériémie à S aureus plutôt qu'à la mortalité toutes causes confondues; nous avons émis l'hypothèse que cela fournirait une estimation plus précise de l'effet réel de la bactériémie à SARM comparée à la bactériémie à SASM. La RO groupée des études ayant examiné ce résultat est% CI, -; P = Les résultats des analyses de sous-groupes supplémentaires ont montré une hétérogénéité minime ou nulle Aucune preuve de biais de publication n'a été notée dans le diagramme en entonnoir, le test d'asymétrie de régression P =, ou le test de corrélation de rang ajusté P =

Discussion

SA par rapport à la mortalité due au SASM Ces hypothèses étaient liées à la croyance que les patients atteints de bactériémie à SARM sont plus malades et donc plus susceptibles de mourir en raison d’autres facteurs, tels que l’admission aux soins intensifs ou l’immunosuppression. La mortalité persiste même lorsque des ajustements sont faits pour les comorbidités ou la sévérité de la maladie et lorsque la mortalité due à la bactériémie à S. aureus est examinée. L’explication probable est que SARM et SASM touchent des patients avec des sévérités similaires et que l’effet de la bactériémie S aureus domine. La maladie est un déterminant de la mortalité Une autre explication est que les études n’ont pas complètement ajusté les variables confusionnelles importantes. Nous avons constaté que les études dans lesquelles ⩾% des patients avaient une bactériémie à S aureus associée à une ligne veineuse centrale présentaient un OR ou un OR plus bas. ;% des patients avaient une infection veineuse centrale OU, Cette découverte suggère que l’ampleur de l’effet du SARM sur la mortalité était plus faible dans les cohortes de patients atteints d’infections veineuses centrales, peut-être parce que ces patients ont un foyer d’infection amovible et sont plus faciles à traiter. Les études portant spécifiquement sur les endocardites ne différaient pas d’autres études examinées; cependant, la RO groupée n’était pas statistiquement significative, probablement parce que seules des études ont rapporté un grand nombre de patients avec endocardite. L’élimination de ces études n’a pas changé l’ampleur de l’effet de la résistance à la méthicilline sur la mortalité associée à la bactériémie à S aureus. , peut-être parce que% -% des patients atteints de bactériémie à S aureus ont également une endocardite qui peut ne pas être détectée cliniquement Les raisons potentielles pour lesquelles le SARM peut causer de plus mauvais résultats incluent une virulence accrue de l’organisme résistant aux antibiotiques, une efficacité réduite de la vancomycine Les souches de SARM sont plus virulentes que les souches de SASM, bien qu’il existe des preuves qui suggèrent que la vancomycine pourrait être un antibiotique antistaphylococcique inférieur à celui des pénicillines semi-synthétiques, en particulier pour le traitement des SARM, et retarder la sélection microbiologique des antibiotiques. traitement de S aureu profonde assis s infections, telles que l’endocardite [, -] L’administration d’un traitement antimicrobien inadéquat une fois que les données de culture sont disponibles était associée à une augmentation de la mortalité dans un établissement, où% des infections sanguines à SARM étaient traitées de manière inappropriée. En effet, nous avons trouvé que la mesure de l’association entre la bactériémie à SARM et la mortalité était plus faible dans les situations de flambées que dans les situations sans rupture. Les effets relatifs d’un retard dans le traitement approprié et de l’efficacité réduite de la vancomycine dans les résultats des patients atteints de bactériémie à SARM ne sont pas clairs. Une étude plus poussée aidera à clarifier les effets relatifs de l’infection à SARM. si les efforts doivent être dirigés une t Détection précoce du SARM qui utilise des tests rapides plus récents pour accélérer l’utilisation de la thérapie appropriée ou à la modification de l’antibiothérapie avec de nouveaux agents, combinaisons de médicaments ou différentes doses [, -] Notre analyse est limitée en ce sens les populations de patients; cependant, la mise en commun des données disponibles suggère que la tendance vers une augmentation de la mortalité chez les patients atteints de bactériémie à SARM est réelle. Nous n’avons pas pu obtenir d’informations détaillées sur la source de la bactériémie et l’adéquation du traitement antimicrobien dans de nombreuses études; par conséquent, nous n’avons pas pu évaluer complètement si ces facteurs étaient des facteurs de confusion potentiels dans la vraie relation entre la résistance à la méthicilline et la mortalité. De plus, nous avons constaté que les études pour lesquelles la sévérité de la maladie avait été ajustée n’avaient pas un effet différent. l’absence d’ajustement, l’absence d’une méthode d’ajustement validée pour la sévérité de la maladie chez les patients atteints d’infections limite nos conclusions Les futures études qui impliquent de nombreux centres de soins de santé et qui s’ajustent aux variables de confusion potentielles devraient être entreprises pour Nous concluons que la bactériémie due à S. aureus résistant à la méthicilline est associée à une mortalité accrue par rapport à la bactériémie à SASM. Cette constatation reste significative après examen des effets de l’ajustement sur les variables confondantes. Cette analyse aidera à évaluer les implications du problème émergent SARM et soulignent ize les rôles importants du contrôle des infections et de l’utilisation appropriée des antibiotiques

Remerciements

Nous remercions Daniel Levy pour son aide dans l’obtention de littérature pertinente