Conclusions de grande envergure basées sur des données faibles et manquantes

Les auteurs ont rassemblé les données de 7 essais contrôlés randomisés sur des ECR de candidémie / IC [1] et sur une mortalité toutes causes confondues de 30 jours comme critère d’évaluation principal. , avec la guérison clinique servant de critère secondaire Apache II score, l’enlèvement du cathéter veineux central CVC, et la thérapie échinocandine émergé comme prédicteurs indépendants de la mortalité et de la guérison clinique [1] avec les auteurs concluant qu’une stratégie de traitement de l’échinocandine et Pour tester les recommandations de l’IDSA selon lesquelles «l’élimination précoce du CVC» améliorait les résultats de la candidémie [2], nous avons regroupé les données des 2 études les plus contemporaines examinées par Andes et al https://norwinst.org. Seuls les 842 sujets qui remplissaient les critères de l’IDSA de la Société des maladies infectieuses d’Amérique, à savoir la présence à la fois de candidémie et de CVC, et ont testé Nous avons mis l’accent sur la guérison clinique, le délai d’éradication mycologique et les taux de candidémie récidivante / persistante et sur la survie à 28 et 42 jours. Critères déterminés par l’IDSA pour une candidémie d’infection bien définie, nous n’avons pas identifié les avantages de l’élimination précoce des CVC pour l’un des résultats prédéfinis Nos résultats remarquablement cohérents pour tous les résultats et les deux points d’enlèvement confirment la robustesse de notre analyse [3] les différences entre nos résultats [3] et ceux d’Andes et al [1] sont probablement liées aux limitations suivantes dans le travail d’Andes et al:

Conception expérimentale

Ne pas inclure de points temporels prédéfinis pour l’élimination précoce du CVC introduit un biais important favorisant l’élimination du CVC; Bien que 5 auteurs aient formulé les directives IDSA pour l’élimination précoce des CVC [2], l’analyse pour l’élimination précoce des CVC n’a pas été tentée car les données n’étaient pas disponibles. élimination [3], neutropénie persistante [4] ou autresSélection de la mortalité toutes causes confondues comme critère principal malgré l’influence dominante des facteurs de l’hôte sur la mortalité [4, 5] et le fait que la guérison clinique, et non la mortalité, ECR à partir desquels leurs données ont été regroupées [1] Y compris les infections hétérogènes malgré des différences significatives de pathogenèse, de prise en charge et de résultats, par exemple, candidémie vs méningite vs péritoniteEvaluation de l’effet de l’élimination CVC sur l’IC / candidémie lorsque 22% des sujets n’avaient pas CVC et 30% avaient un diagnostic autre que la candidémie; le nombre de sujets présentant à la fois une candidémie et un CVC n’a pas été fourni. Tableau 1

Traitement antifongique En tout temps, dans 24 ou 48 heures Le retrait du CVC en tout temps [1] introduit un biais favorisant le retrait lorsque les patients ayant survécu assez longtemps pour être retirés sont comparés à ceux ayant eu une mort prématurée avant l’élimination du CVC. Dans les lignes directrices de l’IDSA [2] Nucci et al [3] ont donc inclus des points temporels pour l’élimination précoce des infections. Sites d’infection Divers Infection sanguine uniquement L’analyse des données de patients infectés sur divers sites est entachée d’erreurs car de différences significatives entre ces diverses infections candidos en ce qui concerne la pathogenèse, la gestion, et le résultat par exemple, infection de CNS ou oeil contre circulation sanguine ou péritoine Bloodstream 1349 70% 842 100% Oeil 58 3% 0 0% Abdomen 16 & lt; 1% 0 0 % CNS 14 & lt; 1% 0 0% Cœur 7 & lt; 1% 0 0% Joints 2 & lt; 1% 0 0% Autres 67 35% 0 0% Multiple 75 4% 0 0% Site non pr excédé 325 17% 0 0% Patients sans candidémie 566 30% 0 0% L’évaluation de l’effet de l’élimination du CVC sur l’issue de la candidémie ne peut être réalisée en l’absence de candidémie et / ou d’un CVC; en effet, 30% des patients rapportés dans [1] avaient un diagnostic autre que la candidémie, 22% n’avaient pas de CVC et le nombre de patients qui avaient à la fois une candidémie et un CVC n’était pas fourni Patients sans CVC 423 22% 0 0 % Patients sans candidémie et sans CVC Non fourni et ne peut être déterminé à partir du rapport publié 0 0% Données manquantes Site d’infection 325 17% 0 0% L’analyse multivariée par Andes et al [1] était limitée à 978 des 1915 sujets de l’étude 51% Tableau 4 sur [1] Candidémie persistante Pas de résultat 57 7% Candidémie et CVC présents Non fourni 0 0% Caractéristiques Andes et al [1] Nucci et al [3] Commentaires Nombre de patients 978a 842 L’analyse multivariée par Andes et al [1] a examiné 978 patients 51% des sujets de l’étude Tableau 4 de [1]; les données complètes manquaient sur les 49% restants Nombre de points 2 12 Mortalité primaire toutes causes confondues 30 jours Succès du traitement, mortalité à 28 et 42 jours, temps d’éradication mycologique, taux de candidémie persistante et récidivante; tous ont été analysés selon l’élimination dans les 24 et 48 heures. La sélection du critère d’extrémité dans Nucci et al [3] était motivée par l’IDSA concernant l’élimination précoce du CVC et les protocoles d’étude originaux [9, 10] incluaient une évaluation à 28 et 42 jours; Des analyses similaires ont été appliquées aux données regroupées [3] Les résultats constants de l’absence de bénéfice de l’élimination précoce des CVC dans tous les résultats et aux deux moments témoignent de la robustesse et de la validité de l’analyse Secondaire Succès clinique et microbiologique Aucun Succès clinique et microbiologique était le critère d’évaluation principal des 7 essais à partir desquels Andes et al ont regroupé leurs données [1] avec la mortalité toutes causes confondues comme paramètre secondaire car la mortalité est fortement influencée par les facteurs de l’hôte [4, 5], la raison du changement de l’ordre Suppression du CVC après le début du traitement antifongique À tout moment Au début, dans les 24 ou 48 heures «L’élimination du CVC en tout temps» [1] introduit un biais favorisant le retrait lorsque les patients ayant survécu assez longtemps pour subir un retrait sont comparés à ceux mort prématurée avant que leur CVC puisse être retiré Le retrait précoce du CVC est recommandé dans les directives de l’IDSA [2] s inclus dans Nucci et al [3] pour examiner la validité des lignes directrices Sites d’infection Divers Infection sanguine uniquement L’analyse des données de patients infectés sur différents sites est lourde d’erreurs en raison des différences significatives entre ces diverses infections candidoses en ce qui concerne la pathogenèse, la gestion et résultat, par exemple, infection du SNC ou des yeux par rapport à la circulation sanguine ou au péritoine Circulation sanguine 1349 70% 842 100% Oeil 58 3% 0 0% Abdomen 16 & lt; 1% 0 0% CNS 14 & lt; 1% 0 0% Coeur 7 & lt; 1% 0 0% Joints 2 & lt; 1% 0 0% Autres 67 35% 0 0% Multiple 75 4% 0 0% Site non fourni 325 17% 0 0% Patients sans candidémie 566 30% 0 0% Évaluation de l’effet de l’élimination CVC sur le résultat de la candidémie ne peut pas être effectuée en l’absence de candidémie et / ou un CVC; en effet, 30% des patients rapportés dans [1] avaient un diagnostic autre que la candidémie, 22% n’avaient pas de CVC et le nombre de patients qui avaient à la fois une candidémie et un CVC n’était pas fourni Patients sans CVC 423 22% 0 0 % Patients sans candidémie et sans CVC Non fourni et ne peut être déterminé à partir du rapport publié 0 0% Données manquantes Site d’infection 325 17% 0 0% L’analyse multivariée par Andes et al [1] était limitée à 978 des 1915 sujets de l’étude 51% Tableau 4 de [1] Candidémie persistante Pas de critère d’évaluation 57 7% Candidose et CVC présents Non fourni 0 0% Abréviations: SNC, système nerveux central; CVC, cathéter veineux central; IDSA, Société des maladies infectieuses d’Amérique Les recommandations des auteurs sont basées sur les résultats de l’analyse de régression logistique qui a évalué 978 des 1915 sujets de l’étude 51% Tableau 4, analyse de la mortalité pour tous les organismes

Méthodologies statistiques

Données manquantes: les recommandations des auteurs sont basées sur l’analyse de 978 sujets évaluables à 51% Tableau 1 [1] Un taux de 49% de sujets non précieux est si prohibitif qu’il compromet gravement la validité des résultats [6, 7], et l’analyse de sensibilité Effectué [1] ne peut être utile que lorsque quelques valeurs d’un résultat binaire sont manquantes; tentatives d’ajustement statistique pour les données manquantes n’ont pas été faites

Complétude des données, présentation et analyse

Un diagramme de suivi n’est pas présenté, aggravant encore le problème des données manquantes. Des recommandations cliniquement utiles pour un calendrier spécifique d’élimination du CVC ne sont pas fournies. L’absence de bénéfice de l’élimination CVC dans les infections C parapsilosis malgré une forte association entre CVC et C parapsilose. , 8] Ces défis méthodologiques sérieux affaiblissent significativement les recommandations de l’auteur pour «l’élimination du CVC à tout moment» sans distinction entre les sites d’infection [1] et contrastent fortement avec notre démonstration du manque de bénéfice d’un retrait précoce du CVC chez 842 patients Nous réitérons donc nos recommandations pour individualiser la prise en charge de la CVC chez les patients présentant une candidémie en tenant compte du besoin de CVC, des risques / bénéfices du remplacement, de la qualité de la réponse au traitement et de l’absence de foyer identifiable. conditions médicales complexes méritent plus d’un emporte-pièce approche

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêts potentiel Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués