Conflit et kala-azar: les déterminants des effets indésirables du kala-azar chez les patients du sud du Soudan

Nous avons analysé les données obtenues chez des patients atteints de KA kala-azar ou PKDL dermique post-KA traités par Médecins Sans Frontières-Hollande au Soudan du Sud à partir d’octobre-Les patients atteints de malnutrition étaient des indices de masse corporelle médiane [IMC]; poids médian pour la taille [WFH],% et taux d’hémoglobine médiane anémique, g / dL La proportion de patients avec KA primaire qui étaient des enfants & lt; ans a augmenté de%, en, à%, en P & lt; Un traitement avec du stibogluconate de sodium a guéri% de patients atteints de KA primaire, et des dosages de & gt; mg par jour n’a pas diminué les chances de survie Les facteurs de risque de décès chez les adultes étaient âge od ans odds ratio [OR], malnutrition BMI, & lt ;; OU, niveau d’Hb d’anémie, & lt; g / dL; OU, et durée de la maladie, ⩾ mois; OU, Les facteurs de risque de décès chez les enfants et les adolescents étaient l’âge & lt; années OU, ,, malnutrition, FMH, & lt;%; OU, niveau d’Hb d’anémie, & lt; g / dL; OR, et splénomégalie OU, Un risque plus élevé de décès a été associé à des épisodes de diarrhée OU, des vomissements OU, et des saignements OU Des rechutes et des PKDL sont survenus en% et en% respectivement

Kala-azar KA également connu sous le nom de leishmaniose viscérale est une maladie multisystémique chronique caractérisée par la fièvre, hépatosplénomégalie, lymphadénopathie de petit volume, pancytopénie, émaciation et faiblesse, et la mort éventuelle en raison de saignements ou d’infections secondaires Dans le sud du Soudan, l’agent infectieux est Leishmania Donovani Le principal vecteur du phlébotome est Phlebotomus orientalis La transmission anthropique est probablement le principal cycle de transmission, en particulier pendant les épidémies, car aucune espèce animale n’a encore été identifiée comme réservoir. Au cours du siècle, le KA a été signalé dans le sud du Soudan. Les épidémies ont suivi les mouvements de population, les inondations, les pénuries alimentaires et les conflits L’épidémie la plus grave a probablement tué plus de la moitié de la population de la région du Haut-Nil occidental. ,] Médecins Sans Frontières-Hollande MSFH gère des centres de traitement KA depuis, et> Une étude de patients adultes avec KA qui ont été admis dans un centre de traitement MSFH à Duar, dans l’ouest du Nil Supérieur, entre août et juillet, pendant l’épidémie liée jeune et vieux, longue durée de la maladie, anémie Toutefois, la cause des fluctuations subséquentes des taux de mortalité dans les centres de traitement de MSFH selon l’année, le mois et l’emplacement n’est pas claire et n’a pu être déterminée à partir de notre routine. En outre, les nouveaux traitements médicamenteux et la volonté de MSFH de fournir des soins optimaux aux patients les plus gravement malades ont nécessité une étude plus approfondie des facteurs de risque de décès. Nous avons utilisé les archives électroniques des données de traitement conservées par MSFH pour analyser un ensemble de données récentes. comparer les résultats actuels aux résultats antérieurs et fournir une base factuelle pour un meilleur traitement Nous avons prévu que l’ensemble de données fournirait de l’information PKDL Nous espérions également résoudre la controverse persistante sur la recommandation de l’OMS de l’OMS selon laquelle la dose de SST de stibogluconate de sodium ne doit pas être limitée à un maximum de mg par jourDepuis le début de l’épidémie. , MSFH a documenté l’impact de la violence et de l’insécurité sur la santé de la population du sud du Soudan, et cette situation est restée prévalente au moment de cette étude Malgré les conditions difficiles, MSFH mène traditionnellement des recherches opérationnelles sur KA. une compréhension de la maladie et d’améliorer le traitement des patients dans le sud du Soudan

Méthodes

Diagnostic, traitement et décharge Les procédures de diagnostic, de traitement et de décharge utilisées étaient conformes aux directives de l’OMS et sont décrites dans un document de MSFH dont les mises à jour sont disponibles auprès de RND. les patients atteints de KA primaire, et les patients atteints de KA qui ont rapporté des antécédents de traitement de KA ont été appelés «patients atteints de KA en rechute». Nous avons diagnostiqué KA par microscopie d’aspirations spléniques ou de ganglions lymphatiques; par titre élevé>, tel que déterminé par test d’agglutination directe DAT; l’antigène de Leishmania lyophilisé a été fourni par le Royal Tropical Institute, Amsterdam; et, en de rares occasions lorsque les laboratoires ne fonctionnaient pas, par jugement clinique et la réponse du patient à SSG traitement standard pour KA primaire comprenait des injections intramusculaires quotidiennes de SSG à une dose de mg / kg de dose minimale, mg; pas de dose maximale Dans les cas de KA primaire, un TOC de test de guérison a été réalisé sur des ponctions spléniques ou ganglionnaires si le patient n’a pas répondu cliniquement au traitement. Si le résultat du TOC était positif, les injections quotidiennes de SSG ont été poursuivies jusqu’à Les COT hebdomadaires étaient négatifs Patients dont les résultats restaient positifs pour les parasites après les injections de SSG reçues SSG plus la paromomycine anciennement appelée aminosidine; fourni par l’International Dispensary Association, Amsterdam, et fabriqué par Pharmamed Parenterals ou amphotéricine B liposomale AmBisome; Gilead Pharmaceuticals Les patients atteints de KA récidivante ont toujours reçu un diagnostic basé sur les résultats d’une aspiration car un résultat positif au DAT ne fait pas la différence entre les patients guéris et ceux qui ont rechuté, et ils ont été traités par injections quotidiennes en mg / kg de paromomycine. plus – injections quotidiennes de SSG Les patients ayant subi une rechute deux fois ou plus ont été traités par des doses intraveineuses de ~ mg / kg d’amphotéricine B liposomale un jour sur deuxPKDL, une complication de KA, est une affection cutanée touchant parfois les muqueuses et les yeux Pendant ou après le traitement de KA PKDL est classé en fonction de la distribution et de la densité des lésions Les patients avec grade ou grade PKDL ont été traités avec SSG ou une combinaison de SSG et de paromomycine jusqu’à amélioration de la condition données démographiques, traitement et date de sortie ont été enregistrés sur des cartes de traitement, et, à la sortie, les patients ont reçu une carte de décharge à présenter à readmissio Notre étude a été basée sur toutes les fiches de traitement archivées au centre administratif de MSFH à Lokichoggio, au Kenya, à partir du mois d’octobre où les données de traitement des patients ont été enregistrées pour la première fois en mai. Pendant cette période, les centres de traitement MSFH ont opéré Wudier dans l’est du Haut-Nil, Lankien dans l’État de Bieh, Magang dans la province de Sobat et Nimne et Thonyor dans l’ouest du Haut-NilLes données d’entrée ont été saisies dans EpiInfo, version Centers for Disease Control and Prevention, par un membre du personnel de MSFH. En raison des contraintes de temps et de ressources, toutes les données ont été saisies une fois. Nettoyage des données Le nettoyage des données a été effectué en identifiant des valeurs anormales, incohérentes ou manquantes et en comparant les données avec les fiches de traitement. et décharger les données des rapports mensuels compilés par chaque centre de traitement MSFH. Indice de masse corporelle IMC et poids Les valeurs de WFH ont été recalculées Les valeurs de WFH ont été comparées à celles des tableaux de référence du Centre national de la statistique de la santé / CDC / OMS pour les enfants et les adolescents & lt; ans et & lt; cm de hauteur pour les sujets féminins ou & lt; Un examen des numéros d’identification des patients en double dans l’ensemble de données a identifié un sous-groupe de patients dont la sortie et la réadmission pour KA rechute ou PKDL a pu être vérifiée.Analyse statistique Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata, Stata Proportions The tests ou tests de Mantel-Haenzsel The Le test de Wilcoxon a été utilisé pour les variables ordinales et pour comparer les distributions non normales des variables d’intervalle L’Egalité des médianes a été comparée par un test K non-paramétrique « Analyse de régression multiple » une seule variable prédite sur plusieurs variables prédictives « Régression logistique multiple » fait référence à la régression logistique d’une seule variable prédite sur plusieurs variables prédictives

Résultats

Admission en centre de traitement La tendance globale des admissions en centre de traitement pour le KA primaire montre un pic en décembre Le pic saisonnier d’incidence du KA primaire est déterminé par la période d’incubation du KA dans la zone d’étude, pic d’activité du vecteur P orientalis Avril-Juin, et la durée des symptômes avant le traitement des admissions pour le traitement de KA ou PKDL,% étaient pour KA primaire,% étaient pour KA récidivé, et% étaient pour PKDL Une tendance croissante dans la proportion de patients avec KA primaire qui étaient & lt; ans P & lt; reflète une maturation de l’épidémie En,% des patients avec KA primaire admis dans nos centres de traitement étaient & lt; ans; en,% de patients; en,% de patients; en,% de patients; et, en,% de patients

Vue de la figure grandTélécharger la diapositiveAgrégations mensuelles globales de patients atteints de kala-azar primaire et taux de mortalité mensuel agrégé chez ces patients Les données sont pour octobre à mai; par conséquent, les années de données sont agrégées pour les mois de janvier à mai et d’octobre à décembre, et les années de données sont agrégées pour les mois de juin à septembreFigure View largeTélécharger la diapositiveAgrégations mensuelles globales des patients atteints de kala-azar primaire et de mortalité mensuelle globale parmi ces patients Les données sont pour Octobre à Mai; par conséquent, les années de données sont agrégées pour les mois de janvier à mai et d’octobre à décembre et les données cumulées pour les mois de juin à septembre. Caractéristiques cliniques Les patients présentaient des signes de maladie avancée L’IMC médian pour les patients de sexe masculin ⩾ ans ou avec ⩾ cm était L’IMC médian pour les patientes ⩾ ans ou avec une taille ⩾ cm était la médiane WFH des patients & lt; La médiane de l’hémoglobine Hb était de g / dL Splénomégalie marquée, c’est-à-dire qu’une taille de rate de Hackett ou supérieure était enregistrée pour% des patients. La durée médiane de la maladie avant l’admission au centre de traitement était mois. schémas thérapeutiques utilisés, par diagnostic Le nombre médian d’injections de SSG est dérivé de cas dans lesquels le patient a suivi un traitement; Les nombres de patients traités avec une combinaison de SSG et de paromomycine ou avec une combinaison de SSG et d’amphotéricine B liposomale étaient trop faibles pour supporter l’analyse de l’impact de ces derniers. régimes sur les résultats des patients

Tableau View largeTélécharger les schémas thérapeutiques administrés aux patients atteints de KA kala-azar ou de leishmaniose cutanée post-KA PKDL traitée par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai, par diagnosticTable View largeTélécharger schémas posologiques administrés aux patients atteints de KA kala-azar ou Leishmaniose cutanée post-KA PKDL traitée par Médecins Sans Frontières-Hollande au Sud-Soudan à partir d’octobre -mai, par diagnosticEffet de poids corporel et dose SSG Régression logistique multiple contrôlant les caractéristiques d’admission de l’âge, sexe, durée de la maladie, taux d’Hb et rate taille a indiqué que les chances de survie des patients traités avec SSG ont augmenté de% CI, -; P & lt; pour chaque kilogramme supplémentaire de poids corporel Le tableau montre les OR de Mantel-Haenzsel pour la survie des patients adultes traités avec SSG en fonction du poids du patient et avec ajustement pour l’âge. Ces résultats montrent que des doses de SSG de & gt; mg ne sont pas associées à un risque plus élevé de décès et, par conséquent, fournissent la première preuve directe à l’appui de la recommandation de l’OMS et des CDC selon laquelle il ne devrait pas y avoir de limite supérieure à la dose quotidienne de SSG

Tableau View largeTélécharger slide Sodium stibogluconate SSG dose, résultat et OR pour la survie des patients atteints de KA kala-azar ou de leishmaniose cutanée post-KA traités par Médecins Sans Frontières-Hollande au Sud Soudan d’octobre à mai, selon le sexe et le poidsTable View largeTélécharger slideS stibogluconate sodique Dose de SSG, issue et OR pour la survie des patients atteints de KA kala-azar ou de leishmaniose cutanée post-KA traités par Médecins Sans Frontières-Hollande au Sud Soudan d’octobre à mai, par sexe et poids Effets du traitement sur l’état clinique Tous les patients recevaient quotidiennement rations alimentaires, avec alimentation complémentaire et thérapeutique pour les patients les plus malnutris Entre l’admission et la sortie du centre de traitement, l’IMC médian des adultes a augmenté de à pour les hommes et de chez les femmes La WFM médiane des enfants à la sortie du centre de traitement était de% , comparé à% à l’admission Le pourcentage moyen d’augmentation de l’IMC et de la WFH au cours du traitement était de manger pour les patients les plus malnutris chiffre Tous les patients ont reçu des suppléments de fer et de folate; le taux médian d’Hb a augmenté de g / dL à l’admission à g / dL à la sortie Une taille normale de la rate a été enregistrée pour% des patients à la sortie du centre de traitement

Figure Agrandir l’IMC et le poids pour la taille WFH pendant le traitement chez les patients atteints de KA kala-azar ou PKDL dermique post-KA traités par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai, en fonction de Augmentation de l’indice de masse corporelle IMC et poids pour la taille HF pendant le traitement chez les patients atteints de KA kala-azar ou de leishmaniose dermique post-KA PKDL traité par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai, en fonction de l’IMC et de la FMH à l’admission au traitement Les données d’IMC ont été enregistrées pour les patients et les données WFH ont été enregistrées chez les patients. un suivi actif était impossible, était mort pendant le traitement ou avait arrêté le traitement Pendant le traitement, le taux de guérison et le taux de mortalité n’incluent pas les patients qui ont interrompu le traitement. Le taux de guérison global était de% chez les patients atteints de KA primaire et de% chez les patients atteints de KA récidivante. ces taux ne sont pas statistiquement significatifs Le taux de guérison chez les patients atteints de PKDL était de% des patients Le taux d’abandon du traitement chez les patients atteints de KA primaire était de% des patients; ceci était significativement plus faible P & lt; Le taux d’abandon du traitement chez les patients présentant un KA récidivant [%] de patients Parmi les patients atteints de PKDL, le pourcentage d’arrêts de Mantel-Haenzsel administrés par analyse univariée de facteurs de risque arbitrairement classés en fonction du sexe et du groupe d’âge sont indiqués dans le tableau

Tableau View largeDownload slideOutcome et OR pour le décès des patients atteints de KA kala-azar ou de leishmaniose cutanée post-KA traités par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai Tableau View largeDownload slideOutcome et OR pour le décès des patients atteints de kala-azar KA Leishmaniose cutanée post-KA traitée par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai Un ou plusieurs épisodes de saignement habituellement épistaxis sont survenus chez% des patients avec KA primaire ou KA récidivant et présentant un risque plus élevé de décès. % CI, -; P & lt; Les probabilités de subir un épisode hémorragique étaient inversement associées au taux d’Hb à l’admission au centre de traitement OU, par diminution unitaire du taux d’Hb, en fonction de l’âge et du sexe; % CI, -; P & lt; Les chances de décès ont augmenté de% CI, -; P & lt; si ⩾ épisode de diarrhée a eu lieu, ce qui était le cas en% de tous les patients et en% IC, -; P & lt; si ⩾ un épisode de vomissement est survenu, ce qui était le cas en% de tous les patients. Un cinquième de tous les patients ont souffert de diarrhée et de vomissements. Ceci a été associé à une augmentation de la probabilité de décès% CI, -; P & lt; Enfants & lt; Les sujets féminins étaient plus fréquemment atteints de vomissements que les sujets masculins Parmi les patients âgés de – ans, les sujets féminins étaient presque deux fois plus susceptibles que les hommes de souffrir de vomissements. OU, ; % CI, -; P = Parmi les patients âgés de plusieurs années, les femmes étaient presque plus susceptibles que les hommes de souffrir de vomissements. % CI, -; P & lt; Le taux de mortalité mensuel total a atteint un sommet au cours du mois de mai,%; % IC,% -%, correspondant à une proportion élevée de patients malades pour & gt; mois avant l’admission et à une forte proportion de patients souffrant de malnutrition L’incidence de la diarrhée a également atteint un pic entre mars et mai. PKDL légère est extrêmement fréquente et ne nécessite pas de traitement. Nos données se réfèrent uniquement à PKDL de sévérité suffisante pour nécessiter un traitement. % des admissions dans les centres de traitement La figure montre les probabilités de développer PKDL Le taux de PKDL chez les enfants âgés de – ans% était deux fois plus élevé que celui des enfants âgés de -% et des adultes de ⩾ ans% – les années étaient deux fois plus susceptibles que les enfants âgés de moins de 10 ans de développer une note de grade plutôt que de grade ou de grade; % CI, -; P & lt;

Figure Vue largeDownload slideOdd de développement de la leishmaniose cutanée post-kala-azar PKDL, par groupe d’âge, parmi les patients atteints de kala-azar ou de PKDL traités par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai Le nombre total de patients Barres indiquent% CIsFigure Vue largeDownload slideDos de PKDL post-kala-azar en développement, par groupe d’âge, parmi les patients atteints de kala-azar ou de PKDL traités par Médecins Sans Frontières-Hollande dans le sud du Soudan d’octobre à mai Le nombre total de patients PKDL développé était les barres indiquent% CIsProcessus précédent a été documenté pour% de patients avec PKDL Des cartes de traitement antérieures ont pu être trouvées pour de ces patients; En dehors de l’âge, nous n’avons pas pu déterminer de prédicteurs de PKDL. L’intervalle médian entre la fin du traitement pour KA et l’admission pour PKDL était de plusieurs jours, – jours Les patients ont rapporté que PKDL a été traité antérieurement pour KA primaire. les symptômes avaient débuté quelques jours après la fin du traitement pour KA. Les données dont cette médiane était dérivée comprenaient des valeurs négatives pour les patients dont la durée des symptômes PKDL autodéclarée était plus longue que l’intervalle entre leur sortie et leur réadmission au traitement. Pour les patients ayant présenté un PKDL au début du traitement chez les patients KA primaires ou KA en rechute, l’intervalle médian entre le début du traitement et l’apparition du PKDL était de plusieurs jours. Le traitement par ⩾ des doses de paromomycine combinées à durée médiane de traitement des patients atteints de PKDL de jours à jours P = rechute Parce que nous ne pouvions pas suivre activement les patients après Après le congé des centres de traitement, les patients ont été informés avant le congé qu’ils devraient retourner pour traitement si les symptômes de KA récidivaient. Le taux de rechute global était de% des patients Un traitement antérieur a été documenté pour% des patients ayant rechuté. les patients; Les données de base des patients atteints de KA primaire et de KA en rechute étaient similaires, sauf que les patients ayant présenté une rechute étaient moins malnutris. IMC médian, que les patients avec KA primaire; P & lt; Les patients qui ont été réadmis pour une rechute ont été réadmis dans un centre de traitement dans un délai médian de plusieurs jours, – jours après la fin du traitement pour le KA primaire; Les patients ayant présenté une rechute de KA pour laquelle les données de traitement antérieures n’ont pas pu être localisées comprenaient des patients pour lesquels l’intervalle de traitement entre le traitement précédent et la réadmission dépassait la limite de l’année, – ans

Discussion

Cette étude a évalué les caractéristiques cliniques et les résultats des patients admis dans les centres de traitement KA gérés par MSFH dans le sud du Soudan. Les caractéristiques des patients lors de l’admission au centre de traitement correspondaient à celles rapportées par une étude de & gt; Les patients admis dans un centre de traitement MSFH à Duar, dans le Haut-Nil occidental, d’août à juillet au cours de l’épidémie de KA Les patients atteints de KA endémique et les patients tombés malades pendant l’épidémie présentaient des états similaires. Au cours de l’épidémie, les patients de ⩾ ans avaient un IMC médian par rapport à la présente étude et présentaient un taux d’Hb médian de g / dL par rapport à g / dL dans la présente étude. La malnutrition sévère n’a pas posé de problème depuis l’épidémie a pris fin: dans la période de -,% des patients avaient un IMC & lt; comparé avec% dans la présente étude Les caractéristiques démographiques des patients avaient changé: nous avons constaté que la proportion de patients & lt; l’âge était de% par rapport à% pendant l’épidémie et la proportion de patients âgés de ⩾ ans était de% par rapport à% pendant l’épidémie Ceci indique un changement vers un modèle endémique de leishmaniose, dans lequel une plus grande proportion d’adultes sont immunisés. taux de patients dans notre étude% est une amélioration du taux de guérison constaté des années plus tôt% de patients ont été guéris – Il est rassurant que la thérapie SSG conserve une bonne efficacité au Soudan, comparé au sous-continent indien Dans l’état indien du Bihar, ~% Au Sud-Soudan, nous avons constaté à plusieurs reprises que <% des patients atteints de KA sont co-infectés par le VIH. MSFH, données non publiées Les facteurs de risque de décès calculés dans la présente étude correspondent étroitement aux ratios de risque pour les anciens patients. âge, taux d'Hb, IMC, durée de la maladie et vomissements signalés au sud du Soudan pendant l'épidémie de KA et concordance des OR pour la vieillesse, les vomissements, la diarrhée et les saignements rapportés par MSFH de Tigray, Ethiopie Les chances accrues de survie parmi les patients qui ont reçu & gt; mg de SSG est une constatation clé de cette étude Ces patients pèsent évidemment & gt; kg, ce qui pourrait, à son tour, impliquer une meilleure nutrition ou une maladie moins avancée; mais l'absence d'impact négatif sur leurs chances de survie qui pourrait être imputable à la toxicité de la SSG à des doses plus élevées confirme les recommandations de l'OMS selon lesquelles la dose de SSG ne nécessite pas de limite supérieure de mg par jour. CDC et MSFHLe lien entre taux de mortalité, longue durée de la maladie et malnutrition est un autre résultat clé Cette association semble expliquer le pic saisonnier du taux de mortalité et expliquerait les taux de mortalité élevés rapportés par un centre de traitement à Lankien pendant une période de La longue durée des maladies symptomatiques et un mauvais état nutritionnel sont exacerbés par la guerre, qui empêche l'accès au traitement et perturbe les approvisionnements alimentaires. Notre politique d'intégration de l'alimentation supplémentaire dans le programme de traitement de l'AC est étayée lien entre la mortalité chez les patients atteints de KA et la malnutrition et est soutenue par la preuve de sig Gains significatifs en IMC et / ou WFH pendant le traitement Une autre constatation clé est que les plus grands gains en nutrition ont été réalisés chez les personnes présentant la malnutrition la plus sévère à l'admission au traitement.Les facteurs de risque déterminés par cette étude ont été utilisés pour définir les critères de KA sévère et compliquée. en fonction de l'âge, de l'IMC et / ou de la FMH et du taux d'Hb Ce système est utilisé par le personnel des centres de traitement de MSFH pour identifier les patients les plus à risque de décès; ces patients sont actuellement traités avec de la ceftriaxone par voie parentérale et de l'amphotéricine B liposomale jusqu'à ce que leur état clinique s'améliore, à quel point la thérapie SSG est lancée. Malgré des conditions difficiles, un grand nombre de patients atteints de KA ont été et continuent d'être traités avec succès. témoigne des efforts du personnel national et international de MSFH au cours des dernières années et, surtout, du courage, de la résilience et de la dignité des patients