Contrôle environnemental pour réduire la transmission de Clostridium difficile

Il a été démontré que les politiques antibiotiques restrictives et les mesures de contrôle des infections réduisent l’incidence de la diarrhée associée au Clostridium difficile chez les patients hospitalisés. Jusqu’à présent, le rôle des désinfectants environnementaux dans la réduction des taux de CDAD nosocomiale n’a pas été bien étudié. Chez les patients, le taux d’incidence de DACD chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse a diminué de manière significative, du cas au risque patient-jour. ratio, % intervalle de confiance, -, après le passage du désinfectant environnemental de l’ammonium quaternaire à: solution d’hypochlorite dans les chambres des patients avec CDAD Le retour à la solution d’ammonium quaternaire a augmenté le taux de CDAD aux cas par patient-jour Aucune réduction des taux de DACAD Sans tampon: la solution d’hypochlorite est efficace pour réduire le risque de développer des DACD chez les patients dans les régions où la DACD est fortement endémique. Les mécanismes présumés comprennent la réduction du fardeau environnemental. et le potentiel de transmission du C difficile chez les patients sensibles

Diarrhée associée à Clostridium difficile La DACD est la cause la plus fréquente de diarrhée nosocomiale Les facteurs de risque comprennent l’âge , la gravité de la maladie sous-jacente , la chirurgie et les procédures gastro-intestinales, l’utilisation de thermomètres électroniques rectaux. d’antimicrobiens [,,,], et la proximité d’autres patients infectés par C difficile C difficile se trouve sur les sols et autres surfaces environnementales dans les chambres des patients symptomatiques et asymptomatiques La contamination des environnements hospitaliers a été signalée dans Nosocomial Les mesures de prévention des infections qui empêchent la transmission horizontale du C difficile comprennent l’utilisation de gants, l’utilisation de la chlorhexidine pour le lavage des mains et le remplacement des piles électroniques. thermomètres rectaux avec thermomètres jetables à usage unique Les politiques antibiotiques restrictives semblent réduire l’incidence des CDAD chez les patients hospitalisés Il a été démontré que la solution d’hypochlorite sans tampon diminue la contamination de l’environnement par le C difficile dans les chambres d’hôpital . Cependant, on ne sait pas si le nettoyage de routine des salles d’hôpital avec des désinfectants environnementaux diminuera. l’incidence de la DACD Le but de notre étude était d’évaluer si l’utilisation systématique d’une solution d’hypochlorite pouvait réduire l’incidence de DACD sur des unités géographiques définies dans un hôpital de soins de courte durée.

Méthodes

Interactions D’avril à juin, les surfaces environnementales des patients de transplantation de moelle osseuse pour lesquels un test de toxine C difficile était positif ont été systématiquement nettoyées avec de l’hypochlorite au lieu d’une solution d’ammonium quaternaire. Le personnel infirmier et les préposés à l’entretien ménager et au personnel ménager ont reçu des instructions du spécialiste en prévention des infections sur le but et la procédure d’utilisation de l’hypochlorite, et le personnel d’entretien a reçu l’instruction d’utiliser une solution d’hypochlorite. Le spécialiste du contrôle des infections a surveillé périodiquement le respect du nouveau protocole d’hypochlorite, qui a communiqué périodiquement avec le personnel d’entretien pour déterminer s’ils connaissaient le statut CDAD des patients et si l’hypochlorite était utilisée correctement pour nettoyer les chambres des patients. le personnel a été un pro Le même protocole d’hypochlorite a été utilisé dans l’unité de soins intensifs neurochirurgicaux et une unité de médecine générale d’août à mars. Au cours de la période post-intervention dans l’unité de transplantation de moelle osseuse, une épidémie d’Enterococcus faecium résistante à la vancomycine a offert une opportunité supplémentaire. Les données sur l’exposition aux antimicrobiens pendant l’hospitalisation du patient ont été estimées par différentes variables catégorielles. Ces expositions ont été calculées en tant que nombre total de jours de traitement médicamenteux antimicrobien, total pour l’étude de la réversion du protocole hypochlorite. nombre de grammes de médicament antimicrobien, spectre d’activité antimicrobienne sur la flore gastro-intestinale et exposition globale aux antibiotiques les plus couramment utilisés vancomycine, ceftriaxone et ceftazidime. Pour la détermination du spectre de l’activité antimicrobienne, les patients ont été classés Selon l’exposition à des agents efficaces contre les agents pathogènes Gram négatif, Gram positif, anaérobie ou fongique L’exposition antinéoplasique aux médicaments a été définie collectivement comme un traitement sélectif avec des agents qui augmentent le risque d’infection par le C. Ces agents antinéoplasiques étaient le cytoxan, la doxyrubicine. , méthotrexate et fluorouracile Le nombre total de jours et de grammes d’exposition antinéoplasique n’était pas disponible dans la base de données informatiques pour toute la période d’étude. Les expositions aux médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques ont été calculées pour les jours précédant l’apparition de la DACD chez les patients infectés. jours avant la sortie pour les patients sans CDADNocococcique CDAD a été définie par la positivité d’un dosage des selles commandé par le médecin pour la toxine C difficile Bartels cytotoxicité pour les toxines; Bartels, Issaquah, WA au moins h après l’admission du patient dans les unités géographiques Les patients admis dans les unités pendant ces périodes n’ont pas été systématiquement dépistés pour la colonisation par le C. difficile Dans notre hôpital, les échantillons non diarrhéiques ne sont pas systématiquement envoyés Les patients à risque ont été comptés à partir de h après l’admission du patient dans l’unité jusqu’à la date du diagnostic de DACD ou de l’unité pour les patients CDAD-négatifs claudication. Nous avons calculé et taux de DACD spécifiques à la période en divisant le nombre total de cas de DACD nosocomiale par le nombre total de jours-patients, pour chaque unité et période d’étude Les taux de DACD ont été rapportés en nombre de cas de DACD nosocomiale par patient-jour à risque. les données ont été obtenues à partir des bases de données informatiques de l’hôpital, GermWatcher / GermAlert GW / GA et DoseChecker GW / GA classe les rapports finaux de culture de microbiologie selon Les NNIS évaluent et trie les cultures en fonction de la probabilité qu’elles représentent des infections nosocomiales. GW calcule les taux d’infection nosocomiale spécifiques au site pour les organismes significatifs, et GA identifie les organismes épidémiologiquement significatifs, par exemple, C difficile. DoseChecker est une base de données automatisée de pharmacies qui offre des analyses de tendance des médicaments fréquemment prescrits, y compris les agents antimicrobiens et antinéoplasiques Analyse des données Pour mesurer l’efficacité de la solution hypochlorite dans la réduction de l’incidence de CDAD, un Cox étendu Le modèle de risque proportionnel a été utilisé pour estimer le rapport de risque HR pour chaque unité. Le HR représente le risque de développer une DACD du patient pendant la période d’application du nouveau protocole d’hypochlorite, par rapport au risque du patient avant le déclenchement du protocole. âge, race, sexe et expositions antimicrobiennes et antinéoplasiques en tant que variables dépendantes du temps Toutes les analyses ont été complétées avec l’utilisation du logiciel SAS, version pour Windows NT SAS Institute, Cary, NC

Résultats

Toutes admissions Il y avait des patients admis à l’unité de transplantation de moelle osseuse, des patients admis à l’unité de soins intensifs neurochirurgicaux et des patients admis au plancher de médecine générale désigné. Vingt-neuf pour cent des patients transplantés de moelle osseuse,% des patients en USI neurochirurgie, Le nombre d’admissions totales pour les unités représentait% des admissions à l’hôpital pour la même période. Les caractéristiques de la ligne de tous les patients admis dans les unités géographiques définies étaient:% des admissions à l’hôpital pendant la même période. Dans l’ensemble, les patients transplantés de moelle osseuse étaient plus jeunes que les patients en soins intensifs neurochirurgicaux et en médecine générale et étaient plus susceptibles d’être blancs et d’avoir reçu des médicaments antimicrobiens et antinéoplasiques pendant leur hospitalisation. En outre, il y avait des différences dans la fréquence cies d’exposition aux antimicrobiens pour les patients de transplantation de moelle osseuse% pré-intervention vs% intervention; P =, les pourcentages de patients blancs traités dans l’unité de soins intensifs neurochirurgicaux% pré-intervention vs% intervention; P =, et la durée moyenne de séjour pour les patients en médecine générale jours pré-intervention vs jours d’intervention; P =

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des populations de patients avant et après le début de l’utilisation d’une solution d’hypochlorite pour désinfecter les surfaces environnementales dans les chambres des patientsTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des populations de patients avant et après le début de l’utilisation d’une solution hypochlorite pour désinfecter les surfaces environnementales dans les chambres des patients à l’utilisation d’une solution d’hypochlorite, les taux de DACAD étaient, et les cas par patient-jour pour la transplantation de moelle osseuse, l’USI neurochirurgicale, et les patients en médecine générale respectivement après le début du protocole d’hypochlorite. jours HR,; % IC, – pour les patients transplantés de moelle osseuse, mais n’a pas changé de manière significative pour les patients dans les autres unités L’ajustement du risque n’a pas affecté les estimations du risque, bien que l’exposition aux médicaments antinéoplasiques HR; % CI, – augmente indépendamment le risque de DACD chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse

Tableau View largeTélécharger Diapositives, taux de risque HR et IC% pour les populations de patients hospitalisés avant et après l’utilisation d’une solution d’hypochlorite comme désinfectant environnementalTable View largeTélécharger les taux de diarrhée associée aux clostridium difficile, ratios de risque HR et CI pour populations de patients hospitalisés avant et après l’utilisation d’une solution d’hypochlorite comme désinfectant environnemental L’exposition aux schémas antimicrobiens les plus couramment utilisés de vancomycine, de ceftriaxone et de ceftazidime a augmenté le risque de DACD chez les patients en soins intensifs neurochirurgicaux. % CI, – et les patients en médecine générale HR,; % IC, – Les expositions aux médicaments antimicrobiens, évaluées par spectre d’activité antimicrobienne, n’ont pas affecté les estimations de risque pour les populations de patients. Dans l’ensemble, les taux de DACD des hôpitaux sont demeurés constants par patient-jour pendant les périodes précédant et suivant l’intervention. admissions Les données des patients de l’étude se limitaient aux premières admissions pendant la période d’étude de mois, afin de déterminer si l’effet protecteur de l’utilisation d’une solution d’hypochlorite comme désinfectant environnemental était attribuable aux admissions multiples qui auraient pu diluer les taux d’intervention pour chaque unité. différences remarquables dans les caractéristiques initiales des patients ou les taux de DACD lorsque les données étaient limitées aux premières admissions plutôt qu’aux admissions séquentielles pendant la période d’étude. Données non présentées Chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse, le taux de DACD par patient-jour était de pendant la période d’intervention Les risques ajustés de développement CDAD après l’introduction de la solution d’hypochlorite, par rapport à la période pré-intervention, étaient% CI, -,% CI, -, et% CI, – pour la greffe de moelle osseuse, neurochirurgie, et unités de médecine générale, respectivementPoste d’intervention pour les receveurs de moelle osseuse Bien que le protocole d’hypochlorite ait été interrompu pour les patients en soins neurochirurgicaux et en médecine générale en avril, le protocole a été poursuivi pour les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse en juin. E fecium résistant à la vancomycine a été détecté pour la première fois en septembre. Par la suite, un protocole de nettoyage environnemental différent utilisant une solution d’ammonium quaternaire a été mis en œuvre dans l’unité de transplantation de moelle osseuse afin de réduire la propagation potentielle de E faecium résistant à la vancomycine et de CDAD. application quotidienne de quaternaire Le taux de DACD est resté aux cas par patient-jour jusqu’en juin. Le taux d’incidence de E faecium résistante à la vancomycine a diminué au cours de la période post-intervention, mais le taux de DACD a augmenté aux cas par cas. Après confirmation de cette augmentation inattendue du taux de DACD, le protocole d’hypochlorite a été réinstitué dans l’unité de transplantation de moelle osseuse en juillet dans des chambres avec des patients CDAD, et le taux a de nouveau diminué par patient-jour pour la période de juillet. jusqu’en octobre Les taux de faécium E résistant à la vancomycine sont restés faibles au cours de cette période

Figure Vue largeTarifs de taux de diarrhée associée à Clostridium difficile chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse hospitalisés entre juillet et mai, sous-groupes: patients au minimum; maximum, patients LCL, limite inférieure de contrôle; UCL, limite supérieure de contrôle; Ū, taux de DACD Voir grand DiapositiveTarifs mensuels de diarrhée associée à Clostridium difficile CDAD chez les patients transplantés de moelle osseuse hospitalisés de juillet à mai Sous-groupes de taille: minimum, patients; maximum, patients LCL, limite inférieure de contrôle; UCL, limite supérieure de contrôle; Although, Conformité au protocole CDAD Bien que la conformité au protocole n’ait pas été observée directement, les employés des services infirmiers et d’entretien ont été interrogés pour déterminer la perception du nouveau protocole d’hypochlorite. Les membres du personnel ont répondu aux questions suivantes: À quelle fréquence le protocole d’eau de Javel était-il utilisé pour le nettoyage quotidien des pièces touchées par le C difficile? Les réponses de l’échelle de Likert aux questions comprenaient «chaque fois», «% -%», «% – %, «  » & Lt;%, « jamais » et « ne sait pas » Les réponses à chaque question ont été affectées de pondérations de,,, et, respectivement. Dans l’ensemble, la conformité au nettoyage environnemental était plus élevée pour les soins neurochirurgicaux. transplantation de moelle osseuse% et médecine générale% unités En outre, il n’y a eu aucune plainte de la part des patients, de la famille ou du personnel concernant l’effet nocif du: hyp solution d’ochlorite après la mise en œuvre du protocole de blanchiment

Discussion

aux cas par patient-jour, après le passage de l’ammonium quaternaire à: une solution d’hypochlorite; retour au cas par patient-jour après le retour au désinfectant d’origine Le mécanisme plausible de réduction de la transmission nosocomiale est la réduction de la charge environnementale et, par conséquent, la réduction de la transmission du C difficile chez les patients sensibles. Unbuffered: une solution d’hypochlorite réduit la fréquence C Il existe peu de chances que la réduction du taux de DACAD chez les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse soit due à des stratégies de nettoyage améliorées, étant donné résurgence de l’incidence pendant la post-intervention, période sans blanchiment, lorsque le protocole nécessitait un temps de pause -min pour la solution d’ammonium quaternaire, suivi d’un frottement vigoureux de toutes les surfaces dures jusqu’à siccité.Il est notable que la solution hypochlorite ne réduit pas le risque de développer DACD dans d’autres unités hospitalières où les taux de DACD étaient & lt; Une autre explication de l’absence de réduction des taux de DACD pour ces unités pourrait être un nettoyage moins vigoureux de l’environnement que dans l’unité de transplantation de moelle osseuse, mais cela n’est pas confirmé par nos données de conformité au protocole, qui montrent De même, on peut affirmer que le seuil pour les ordonnances CDAD médicales était plus élevé pour l’unité de greffe de moelle osseuse que pour les autres unités en raison de la gravité perçue de la maladie et de la durée de séjour plus longue de ces patients. les médecins n’ont pas volontairement ignoré l’étude d’intervention, il est peu probable qu’ils aient modifié leur pratique pour commander des tests de toxines CDAD avant ou après l’intervention avec une solution d’hypochlorite. Nous avons peut-être sous-estimé les taux de DACD. mais cela aurait eu lieu de la même manière pour les deux périodes d’étude. Nos conclusions soutiennent celles des autres Les igateurs qui ont signalé que l’utilisation antérieure d’agents antimicrobiens et antinéoplasiques augmente le risque de DACD chez les patients hospitalisés [,,,,] Dans cette étude, il y avait une augmentation du risque de DACD pour les patients neurochirurgicaux en USI et en médecine générale exposés aux agents antimicrobiens. Cette augmentation du risque est probablement due à une altération de la flore gastro-intestinale résultant d’un tel traitement. Étant donné les taux élevés d’exposition de tous les patients aux agents antimicrobiens, il se peut que nous n’ayons pas Le plus souvent, au moment de l’admission, nous étions incapables d’évaluer la colonisation par le C difficile, une source potentielle d’infections nosocomiales à C. difficile [ ,] Des recherches supplémentaires seraient nécessaires pour déterminer l’efficacité de la solution d’hypochlorite ou autre env En second lieu, nous ne savions pas si les patients de l’étude étaient plus susceptibles de subir une chirurgie gastro-intestinale ou des sondes naso-gastriques pendant la période de pré-intervention par rapport à la période d’intervention. Troisièmement, la proximité des patients atteints de DACD entre eux n’était pas mesurée au-delà des emplacements géographiques spécifiques aux unités. Compte tenu des limites de notre système informatique, les données Quatrièmement, depuis notre récolte de données, un rapport original de chimiothérapie combinée avec l’ifosfamide, le carboplatine et l’étoposide a associé un traitement avec un pourcentage de CDAD Bien qu’aucun patient de greffe de moelle osseuse n’ait reçu de traitement. avec ce protocole, certains patients de notre cohorte ont reçu Enfin, même si les membres du personnel infirmier ont indiqué que les femmes de ménage ne respectaient pas pleinement le protocole de l’hypochlorite, le fait de ne pas nettoyer les chambres avec de l’hypochlorite pendant la période d’intervention aurait masqué tout effet protecteur de la désinfection environnementale. Étant donné l’incertitude de l’impact corrosif de l’utilisation de routine de cette solution, notre hôpital utilise maintenant cette solution quotidiennement dans des chambres de patients avec CDAD confirmé où les taux unitaires sont & gt; Le nettoyage quotidien de l’environnement avec une solution d’hypochlorite dans les zones de forte endémicité dans les établissements de soins de courte durée constitue un ajout pratique et peu coûteux à la liste restreinte de mesures efficaces pouvant réduire la propagation des agents pathogènes nosocomiaux

Remerciements

Nous apprécions l’aide de John Danner, Wendy Deibert et Patricia Friedman, infirmières gestionnaires; Roberta Harvey et Mary Henderson, surveillants de l’entretien ménager; et Jordana Stewart assistance de secrétariat