Décès associé au virus Heartland au Tennessee

Heartland virus HRTV est un nouveau pathogène associé à la fièvre, la leucopénie et la thrombocytopénie Une enquête inexpliquée sur la mort a identifié le premier cas mortel de maladie HRTV et le premier cas en dehors du Missouri, élargissant l’emplacement géographique connu et la gravité de la maladie de HRTV

Contexte Heartland virus HRTV est un phlébovirus transmis par les tiques récemment décrit au Missouri, associé à de la fièvre, une leucopénie et une thrombocytopénie. Le virus a également été détecté dans les tiques d’Ambylomma americanum. Nous rapportons ici le premier cas mortel de maladie de HRTV dans un an. Résident du Tennessee Il a été hospitalisé pour fièvre, confusion, leucopénie et thrombocytopénie et a développé une hémorragie et une insuffisance multiorganique. Une maladie transmise par les tiques était suspectée et le test de dépistage de l’ehrlichiose était négatif. Une analyse de mort inexpliquée a été détectée dans la rate et les ganglions lymphatiques postmortem par immunohistochimie, et HRTV a été détectée dans le sang prémortem par transcription inverse en chaîne par réaction en chaîne et par isolement en culture cellulaireConclusions Ce cas démontre que l’infection HRTV peut causer une maladie grave et la mort la zone géographique de HRTV wi mince les États-Unis

autopsie, virus Heartland, pathologie, maladie transmise par les tiques, mort inexpliquée HRTV est un phlébovirus à tiques récemment décrit Les phlébovirus sont des virus à ARN monocaténaire de la famille des Bunyaviridae. Missouri Les deux cas ont présenté une maladie fébrile non spécifique avec leucopénie et thrombocytopénie et des antécédents d’exposition aux tiques. Ils ont d’abord été diagnostiqués avec une ehrlichiose pour laquelle ils ont reçu de la doxycycline. Les patients ont dû être hospitalisés pendant quelques jours avant d’être renvoyés chez eux. Le travail de terrain subséquent a identifié le virus dans les tiques d’Ambylomma americanum collectées sur l’une des fermes du patient et sur un site voisin Un autre cas non mortel a récemment été identifié grâce à une surveillance active au Missouri HRTV est relativement proche fièvre sévère et syndrome de thrombocytopénie ome virus SFTSV, un virus trouvé en Chine et les pays voisins infection SFTSV présente également de la fièvre, thrombocytopénie et leucopénie, mais peut avoir des manifestations sévères, y compris les maladies neurologiques et hémorragies entre% et% des cas SFTSV sont mortels [, ,] La plupart des décès SFTSV en Chine ont eu lieu chez les patients âgés de & gt; années

RAPPORT DE CAS

Un homme de sept ans ayant des antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive et de forte consommation d’alcool s’est présenté en juillet à un service d’urgence local pour faiblesse, chutes fréquentes au cours de la semaine dernière, altération de son état mental et fièvre. Il a également signalé une diminution de l’appétit et un épisode Il vivait dans une ferme du centre du Tennessee et était actif à l’extérieur. Il avait plusieurs antécédents de piqûres de tiques, et sa femme avait trouvé une tique sur lui des semaines avant le début de sa maladie. hyponatrémie de mmol / L, élévation aspartate aminotransférase AST de U / L, élévation alanine aminotransférase ALT de U / L, leucopénie de × cellules / μL, et thrombocytopénie de × plaquettes / μL Son taux d’hémoglobine g / dL et secondes de prothrombine étaient dans limites normales La tomodensitométrie de la tête et une radiographie thoracique n’ont montré aucune anomalie aiguë significative. Il a été admis à l’hôpital en raison d’une suspicion d’ehrlichiose et de doxycycline. En quelques heures, il a été admis à l’unité de soins intensifs médicaux pour aggraver l’hypoxie et l’hypotension, et la couverture antibiotique a été élargie en raison de la préoccupation pour la septicémie. La ponction lombaire n’a pas pu être réalisée en raison d’une thrombocytopénie persistante. Ses résultats de laboratoire clinique au cours de l’hospitalisation comprenaient une aggravation de la thrombocytopénie nadir × des plaquettes / μL le jour de l’hospitalisation pour lequel: Il a reçu des unités de plaquettes d’aphérèse Figure, leucopénie persistante, diminution de l’hémoglobine nadir de g / dL le jour de l’hospitalisation, augmentation de la créatine kinase U / L le jour de l’hospitalisation, augmentation de l’AST et de l’ALT lactate déshydrogénase LDH culminant le jour de l’hospitalisation à U / L, et augmentation de la créatinine le jour à mg / dL Prothro La fraction plaquettaire immature était élevée à% de la normale,% -%, indiquant que la thrombocytopénie était due à la consommation plaquettaire plutôt qu’à la diminution de la production de moelle osseuse. Le nombre de globules blancs se normalisait le jour de l’hospitalisation, et le La numération plaquettaire a commencé à augmenter, atteignant un pic de × plaquettes / μL lors de la dernière journée d’analyse. Les analyses sanguines ont montré une protéinurie et une hématurie microscopique. Les cultures sanguines ne présentaient aucune croissance bactérienne. Sérologie négative pour les espèces de Rickesttsia, et sérologie et tests moléculaires pour Ehrlichia chaffeensis étaient négatifs Figure Vue largeDownload slideDivision de la fonction du foie et des données complètes de numération sanguine Les transfusions de plaquettes d’aphérèse sont indiquées par des pointes de flèche Abréviations: ALT, alanine aminotransférase; AST, aspartate aminotransférase; HGB, l’hémoglobine; PLT, numération plaquettaire; WBC, leucocytoseFigure View largeTélécharger la lameTest test de la fonction et données complètes de numération globulaire Les transfusions de plaquettes d’aphérèse sont indiquées par des pointes de flèche Abréviations: ALT, alanine aminotransférase; AST, aspartate aminotransférase; HGB, l’hémoglobine; PLT, numération plaquettaire; Leucopharyngés, fuite de troponine sans modifications électrocardiographiques associées, lésion rénale aiguë et saignement gastro-intestinal supérieur nécessitant la cautérisation des ulcères gastriques. Le patient a été extubé avec succès mais est resté délirant et incapable de sa famille a opté pour la transition vers des mesures de confort, et il est mort le jour de l’hospitalisation. Une autopsie a révélé une gastrite aiguë, des ulcères muqueux gastriques et duodénaux et une hémorragie transmurale focale dans le côlon ascendant. La rate était molle et il n’y avait pas de lymphadénopathie. hématopoïèse avec hyperplasie myéloïde, et une hémophagocytose rare a été observée dans un ganglion lymphatique médiastinal Pyélonéphrite aiguë et atrophie corticosurrénale étaient présents Le foie a présenté une stéatose macrovésiculaire et une triadite portale. Les poumons étaient emphysémateux et il y avait une fibrose cardiaque, une artère coronaire artériosclérose aortique, et un infarctus cérébral lointain et amyloïdose systémique Aucune vascularite n’a été identifiée Sang et les cultures pulmonaires obtenues au moment de l’autopsie étaient négatives La Direction des maladies infectieuses de pathologie au CDC a été consultée pour une évaluation plus approfondie de cette inexpliquée décès

Méthodes

Immunohistochimie

Les analyses immunohistochimiques de l’IHC ont été réalisées en utilisant un système de détection de la phosphatase immunoalcaline indirecte à base de polymère avec détection colorimétrique du complexe anticorps-polymère avec les tests IHC rapides de Biocare Medical, Concord, Californie. ont été réalisées pour Ehrlichia, Anaplasma, le groupe de fièvre pourprée Rickettsia, et les espèces de Leptospira Les tissus ont également été évalués avec un sérum de lapin polyclonal généré contre la protéine de nucléocapside HRTV comme décrit précédemment

Détection, caractérisation et isolement de l’ARN

L’ARN a été extrait à partir d’échantillons de sang et de sérum prémortem ainsi que de tissus spléniques et lymphatiques postmortem fixés. RT-PCR quantitative en temps réel pour la détection de l’ARN HRTV a été réalisée à la Direction des Maladies Arbovirales, CDC Fort Collins, Colorado en utilisant Les séquences ont été confirmées par séquençage ponctuel en utilisant les méthodes traditionnelles de Sanger et les amorces précédemment publiées Des analyses phylogénétiques de vraisemblance maximale ont été réalisées en utilisant le logiciel de la version MEGA , avec des réplicats pour le test bootstrap L’échantillon de sang a été soumis à des méthodes d’isolement virales standard. En bref, μL de préparations non diluées et de l’échantillon de sang ont été inoculées sur des cellules Vero confluentes dans un flacon en T. Le flacon a ensuite été incubé à effet cytopathique quotidien

RÉSULTATS

Les tests IHC pour Ehrlichia, Anaplasma, Rickettsia et Leptospira ont révélé une déplétion de la pulpe blanche et des immunoblastes dispersés dans la rate, suggérant une infection virale. Figure A Compte tenu des antécédents cliniques et des résultats négatifs des tests, la HRTV était suspectée HRTV a été réalisée et a démontré une immunocoloration positive de grandes cellules hématopoïétiques éparses dans la rate et les ganglions lymphatiques médiastinaux et mésentériques. Figure B et C Aucun autre organe coloré positif, y compris la moelle osseuse, le foie, les reins, les glandes surrénales et le système nerveux central. Caractéristiques histologiques du cas mortel du virus Heartland HRTV Spleen démontrant une déplétion de la pulpe blanche et des immunoblastes dispersés Un antigène HRTV détecté dans de grandes cellules hématopoïétiques du ganglion lymphatique B et de la rate C par immunohistochimie utilisant un chromogène rouge rapide Grossissements: × A, × B et × CFigure largeDownload slideCaractéristiques techniques de Heart fatal Un antigène HRTV détecté dans de grandes cellules hématopoïétiques du ganglion lymphatique B et de la rate C par immunohistochimie en utilisant un chromogène rouge rapide Grossissements originaux: × A, × B, et × CTLa constatation de l’IHC a été confirmée par détection d’ARN de HRTV dans des tissus inclus en paraffine et de sang total et de sérum collectés les jours d’hospitalisation et, respectivement, par RT-PCR et séquençage. En outre, un isolat a été dérivé de l’échantillon de sang entier le jour après l’inoculation. RT-PCR Des séquences codantes phlebovirales complètes représentant tous les segments du génome du phlébovirus, S, M, et L numéros d’accès GenBank KJ, KJ et KJ, ont été dérivées du sang du patient. Les analyses résultantes ont confirmé la HRTV comme source de ces séquences partageant approximativement% d’identité de séquence nucléotidique avec d’autres isolats de HRTV dans la région -bp de la protéine non structurale NSs cadre de lecture ouvert ORF du S segmen t, pour lequel il existe la plus grande diversité de données disponibles dans GenBank analyses phylogénétiques, y compris une diversité de phlebovirus ainsi que des séquences HRTV humaines et de tiques représentatives , a confirmé cette identification Figure Un grand nombre de phlébovirus La phylogénie a été construite à partir d’une région -bp du cadre de lecture ouvert de la protéine non structurale du segment S phleboviral pour lequel il existe la plus grande diversité de données disponibles. Les longueurs des branches GenBank sont mesurées en nombre de substitutions de nucléotides par site. Abréviations: MO, Missouri; RVF, fièvre de la vallée du Rift; SFS, fièvre sableuse sicilienne; SFTS, fièvre sévère et syndrome de thrombocytopénie; TN, TennesseeFigure View largeTélécharger slidePhylogénie des phlébovirus incluant les isolats du virus Heartland Un arbre de maximum de vraisemblance a été généré en utilisant le logiciel de version MEGA avec des réplicats pour le test bootstrap. La phylogénie a été construite à partir d’une région -bp du cadre de lecture ouvert. segment S phleboviral pour lequel il existe la plus grande diversité de données disponibles dans GenBank Les longueurs de branche sont mesurées en nombre de substitutions de nucléotides par site. Abréviations: MO, Missouri; RVF, fièvre de la vallée du Rift; SFS, fièvre sableuse sicilienne; SFTS, fièvre sévère et syndrome de thrombocytopénie; TN, Tennessee

DISCUSSION

C’est le premier cas rapporté d’infection mortelle à HRTV, révélée par l’autopsie d’un homme du centre du Tennessee souffrant d’une maladie inexpliquée. Comme dans le cas actuel, les cas-patients HRTV du Missouri étaient des hommes plus âgés qui se présentaient avec fièvre, leucopénie et thrombocytopénie Cependant, les cas originaux HRTV étaient plus jeunes et plus âgés, avaient une numération plaquettaire plus élevée à – × plaquettes / μL, ne nécessitaient pas de transfusions, et survécurent sans manifestations hémorragiques ou d’échec multiorganique HRTV antigène détecté par immunohistochimie lors d’une biopsie de moelle osseuse prélevée chez l’un des premiers cas hospitalisés, alors que le patient actuel avait un antigène HRTV détecté à l’autopsie hospitalière dans les ganglions lymphatiques et la rate, mais pas la moelle osseuse, suggérant que la distribution des antigènes l’évolution de la maladieL’âge avancé, le système immunitaire affaibli et les comorbidités du patient actuel prédisposés à la gravité de l’infection HRTV et issue fatale La majorité des décès SFTSV en Chine ont été chez les patients âgés de & gt; ans , et survenait plus fréquemment chez les patients qui présentaient des manifestations du système nerveux central, des hémorragies et des enzymes hépatiques . La mortalité a été associée indépendamment à l’âge, au niveau de conscience et aux taux élevés de LDH. U / L, et des niveaux élevés de créatine kinase & gt; U / L , qui étaient tous présents dans le cas actuel HRTV patient En outre, des infections SFTSV plus graves ont été observées chez les patients atteints de maladie chronique sous-jacente Coagulopathie intravasculaire disséminée a été décrite dans certains cas d’infection SFTSV, mais La découverte de cellules hématopoïétiques virales antigéniques positives dans les ganglions lymphatiques et la rate avec nos cas est similaire à celle observée avec un cas mortel de SFTSV au Japon Cependant, le cas de SFTSV a également décrit une lymphadénopathie nécrosante et hémophagocytose étendue, qui n’ont pas été observées dans le cas présent Des cellules hématopoïétiques antigéniques ont également été décrites dans la rate de souris infectées expérimentalement avec SFTSV Ce patient vivait à environ mille kilomètres du patient le plus proche et est le premier HRTV à l’extérieur du Missouri, en élargissant la portée géographique connue du virus Ceci est en outre soutenu par le pourcentage de divergence nucléotidique d’environ% la région comparée de l’ORF NSs de la souche présentée du Tennessee par rapport aux souches précédemment décrites dans le Missouri Cette divergence représente un niveau supérieur à celui qui a été précédemment décrit parmi les souches de HRTV de l’homme et de l’americanus de HRTV environ le virus circule naturellement dans le Tennessee depuis un certain temps et indique que la plage géographique connue de HRTV s’étend au-delà des premiers cas décrits et soutient une investigation supplémentaire dans les zones géographiques environnantes. Le différentiel clinique pour l’infection HRTV comprend Ehrlichia, Anaplasma et Rickettsia rickettsii; maladie virale; L’évolution clinique de HRTV est apparue indiscernable de l’infection sévère par E chaffeensis, à l’exception que les patients ne s’améliorent pas avec la doxycycline L’infection par HRTV doit être envisagée chez les patients présentant de la fièvre, une thrombocytopénie. et leucopénie survenant au printemps / été, signalant une exposition récente aux tiques, suite à l’exclusion d’autres maladies transmises par les tiques. Les patients HRTV déclarés étaient des résidents dans la zone géographique de la tique A americanum, principalement dans le sud-est et l’est des États-Unis. americanum est un vecteur probable basé sur la détection de HRTV dans ces tiques ; Cependant, des études formelles sur la compétence d’A americanum et d’autres espèces de tiques pour transmettre la HRTV sont nécessaires. Comme dans les rapports de Chine, ce cas suggère que les personnes âgées ou les comorbidités pourraient être exposées à une HRTV plus sévère. Enfin, ce cas souligne l’importance des autopsies pour la détection et la surveillance des pathogènes émergents dans les décès inexpliqués Actuellement, il n’y a pas de traitement de la maladie HRTV. La meilleure façon d’éviter la HRTV est de prévenir les piqûres de tiques. Les CDC travaillent actuellement avec les départements de santé de l’état pour mieux définir l’épidémiologie et les caractéristiques cliniques de la maladie HRTV, pour valider la façon dont le virus est transmis aux personnes, par exemple, tique, et de développer des tests diagnostiques pour HRTV Les cliniciens qui ont un patient présent avec une maladie suspectée HRTV sont encouragés d appeler leur département de la santé publique pour faciliter les tests au CDC

Remarques

Remerciements Nous remercions Tim Jones, John Dunn et Abelardo Moncayo Tennessee Ministère de la Santé, Centre médical universitaire Robert Hoffman Vanderbilt, Marc Fischer et Daniel Pastula Direction des maladies arbovirales, Centres de contrôle et de prévention des maladies [CDC], Direction générale des agents pathogènes viraux Laura McMullan, CDC, Clifton Drew, Jana Ritter, Wun-Ju Shieh, Brigid Batten et Pat Greer Direction des pathologies infectieuses, CDCDclause de responsabilité Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position officielle du CDCFancien soutien financier. a été soutenu par les conflits d’intérêts CDCPotential MBK a reçu des honoraires de consultation de Hospice Compassus Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit divulgué