Encéphalite herpétique simplex au cours du traitement par des inhibiteurs du facteur α de nécrose tumorale

Nous rapportons des cas d’encéphalite à virus de l’herpès simplex chez des patients traités par anti-TNF alpha pour des troubles rhumatologiques. Les inhibiteurs du TNF-α augmentent le risque d’autres maladies infectieuses, à notre connaissance, une association entre anti-TNF -α médicaments et l’encéphalite à virus de l’herpès simplex n’a pas été décrite

Le jour de l’hospitalisation, l’imagerie par résonance magnétique du cerveau a été réalisée et les résultats étaient normaux. Les études de routine en laboratoire ont montré que le patient était atteint de céphalées et de troubles mentaux. résultats suivants: hématocrite,%; numération leucocytaire leucocytaire, cellules / mm% neutrophiles,% lymphocytes et% monocytes; et la numération plaquettaire, plaquettes / mmFever a continué le jour de l’hospitalisation, et les changements neurologiques des patients ont persisté. Une ponction lombaire a été effectuée; l’examen des échantillons de LCR du liquide céphalorachidien a révélé les valeurs suivantes: nombre de GB, cellules / mm% de neutrophiles,% de lymphocytes et% de monocytes; nombre de globules rouges dans les globules rouges, cellules / mm; taux de glucose, mg / dL; et le niveau de protéine, mg / dL La coloration de Gram était négative pour les organismes. Traitement empirique avec la vancomycine, l’ampicilline, le céfotaxime, la doxycycline et l’acyclovir mg / kg par voie intraveineuse toutes les cultures ont été initiées. Des résultats négatifs ont été obtenus lors des études sur les arbovirus, y compris le virus du Nil occidental, Borrelia burgdorferi, Rickettsia rickettsii, Ehrlichia chaffeensis et Treponema pallidum.Le jour de l’hospitalisation, le traitement antimicrobien a été réduit à la doxycycline et l’acyclovir à l’acyclovir. une ponction lombaire supplémentaire, qui a été réalisée le jour de l’hospitalisation, a révélé un nombre de cellules leucocytaires / mm% de lymphocytes et de% monocytes, un nombre de globules rouges / mm, un niveau de glucose du LCR de mg / dl et une teneur en / dL HSV La PCR du deuxième échantillon de LCR était positive pour HSV-DNA HSV-load, ,, copies / mL d’acyclovir intraveineux Après un suivi, l’état mental du patient s’est normalisé et il est retourné travailler comme opérateur d’équipement lourd, bien qu’il ait continué à subir de subtils changements neuropsychiatriques qui se sont résorbés au cours de l’année suivante. l’arthrite psoriasique est devenue symptomatique, mais le traitement par l’infliximab n’a pas été repris. Le patient était une femme âgée de 13 ans hospitalisée avec des antécédents de maux de tête associés à de la fièvre, vomissements, anorexie, malaise, photophobie et méningisme. Elle souffrait de polyarthrite rhumatoïde et était traitée avec l’adalimumab et le méthotrexate Le patient n’avait pas d’antécédents reconnus d’herpès génital. L’IRM du cerveau avec contraste a révélé un œdème du lobe temporal droit et une inflammation. L’examen du LCR a démontré les valeurs suivantes: numération leucocytaire, cellules / mm% lymphocytes; taux de glucose, mg / dL; et niveau de protéine, mg / dL Des études de laboratoire de routine ont révélé les valeurs suivantes: hématocrite,%; Nombre de globules blancs, cellules / mm% de neutrophiles,% de lymphocytes et% de monocytes; Le traitement empirique a été initié avec la vancomycine, l’ampicilline, le céfotaxime et l’acyclovir. Les cultures bactériennes de sang, d’urine et de LCR ont toutes donné des résultats négatifs. La PCR HSV des échantillons de liquide céphalorachidien a été interrompue et le traitement antibactérien a été interrompu. Le traitement par l’acyclovir s’est poursuivi pendant plusieurs jours. Pendant le suivi à court terme, l’état du patient s’était amélioré, mais elle avait des changements neuropsychiatriques subtils persistants. Le patient était une femme âgée de un an qui présentait des antécédents de céphalée frontale, de fièvre et la nausée La patiente avait une polyarthrite inflammatoire symétrique et avait reçu de l’adalimumab pendant des mois en plus du méthotrexate et de la prednisone. Elle présentait une température fébrile, ° C [⩽ ° F] et une photophobie sévère, mais les résultats de son examen physique étaient anormaux. traité empiriquement avec de la vancomycine, de la ceftriaxone et de l’acyclovir intraveineux mg / kg toutes les IRM du cerveau avec contraste Observations banales L’examen des échantillons de LCR a révélé les valeurs suivantes: nombre de globules blancs, cellules / mm; Nombre de globules rouges, cellules / mm; taux de glucose, mg / dL; et niveau de protéine, mg / dL Les résultats de coloration de Gram et de culture bactérienne étaient négatifs HSV PCR du CSF a donné des résultats négatifs La fièvre a persisté, et l’état mental du patient s’est détérioré Le jour d’hospitalisation, l’IRM a été répétée et a révélé un signal anormal dans les lobes temporaux , droite supérieure à gauche Figure Le jour de l’hospitalisation, elle a subi une ponction lombaire supplémentaire, qui a révélé un nombre de cellules leucocytaires / mm% de lymphocytes, un nombre de globules rouges / mm, un niveau de glucose normal et une concentration en mg / L’ADN de HSV-d a été détecté dans un échantillon de LCR par PCR au niveau HSV, copies / mL En réponse à la détérioration clinique du patient, sa dose d’acyclovir a été augmentée à mg / kg toutes les heures pour compléter les jours de traitement. le statut s’est amélioré, bien qu’elle ait continué à avoir des difficultés de mémoire à court terme et à la faiblesse musculaire proximale. Elle a été déchargée à une installation de réadaptation d’hospitalisé le jour d’hôpital le traitement d’Adalimumab n’a pas été relancé

Les complications infectieuses ont été plus fréquentes chez les patients recevant des préparations d’anticorps monoclonaux infliximab et adalimumab qu’avec la protéine de fusion etanercept. Les inhibiteurs du TNF-α sont moins clairement associés à un risque accru d’infection virale, bien que la maladie a été rapportée chez des patients recevant des inhibiteurs du TNF-α , et de plus en plus de preuves indiquent que le traitement par inhibiteur du TNF-α est associé à un risque accru de zona Les modèles animaux suggèrent que le TNF-α Réponse immunitaire innée à l’encéphalite à HSV Ces résultats suggèrent qu’une augmentation du risque d’infection sévère à HSV par rapport à l’utilisation des inhibiteurs du TNF-α est biologiquement plausibleNous avons identifié des adultes ayant développé une encéphalite à herpès simplex HSE pendant un traitement par anticorps monoclonal Inhibiteurs du TNF-α, une association qui, à notre connaissance, n’a jamais été rapportée Tous les patients ultimat L ‘IRM a montré une atteinte caractéristique du lobe temporal, une PCR du LCR positive pour l’ADN du VHS et une amélioration significative après traitement par l’acyclovir. Selon les données sérologiques,% des patients développent une HSE suite à une réactivation du VHS. Bien que plus de% des cas d’HSE chez les adolescents et les adultes soient attribués au VHS, les cas occasionnels causés par le VHS sont bien décrits , tout comme l’un des patients Notre série Aucun des patients décrits ici n’avait un diagnostic reconnu d’herpès orolabial ou génitalIl est intéressant de noter que les patients présentaient initialement des IRM normaux et des résultats négatifs aux tests PCR CSV HSV Plus de% des patients adultes atteints d’HSE présenteraient des anomalies du lobe temporal notées par IRM [ ] et un résultat positif de la PCR du VHS à la présentation Cependant, les chercheurs ont rapporté que ces tests de diagnostic peuvent être négatifs pour% -% Les lignes directrices récemment publiées sur la prise en charge de l’encéphalite soulignent la nécessité de répéter la PCR du VHS, si les résultats sont initialement négatifs, au cours de la journée, si l’évolution clinique demeure Dans cette situation, répéter la neuro-imagerie serait également approprié. Notre expérience suggère que, au moins chez les patients recevant des inhibiteurs du TNF-α présentant une présentation clinique compatible avec le HSE, il faudrait envisager de poursuivre le traitement empirique à l’acyclovir jusqu’à ce que le résultat d’une deuxième PCR du VSC soit négatif ou qu’un diagnostic alternatif devienne évident. Même avec un traitement antiviral empirique approprié, la mortalité par HSE est% et le pourcentage de survivants présentera des déficits neurologiques et cognitifs résiduels. les patients dans le présent rapport ont démontré une maladie neurologique et radiologique progressive tout en recevant le stan dard d’acyclovir mg / kg / jour Les données des nouveau-nés avec HSE suggèrent des résultats améliorés avec des doses plus élevées d’acyclovir de – mg / kg / jour Sur la base de ces données limitées, l’hypothèse non prouvée que des doses plus élevées d’acyclovir De nombreux cliniciens choisissent d’administrer des doses allant jusqu’à mg / kg / jour chez les patients adultes atteints du HSE. Cependant, ces doses élevées d’acyclovir n’ont pas été étudiées de façon prospective chez les adultes, et [HSE n’est pas une maladie qui a été traditionnellement associée à l’immunodéficience, mais des études récentes suggèrent que certains cas pédiatriques de HSE peuvent être liés à des défauts dans les voies de l’interféron Comment traitement anti-TNF-α affecte la pathogenèse et le pronostic de l’HSE chez l’homme n’a pas été étudié, et on ne sait pas si la réinstauration du blocage du TNF-α entraînerait une rechute ou une récurrence de l’HSE Aucun des patients décrit ici ont été remises en question avec un traitement anti-TNF-αHSE est une maladie rare dans la population générale, avec une incidence annuelle de – cas par population Bien que notre série de cas manque de données dénominateur, ces cas suggèrent que les patients recevant du TNF Les inhibiteurs -α peuvent présenter un risque accru de HSE et les manifestations de la maladie peuvent être atypiques dans cette population. Des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour documenter la force de cette association et définir la pathogenèse. Nous encourageons les cliniciens à être conscients du potentiel de risque accru. HSE chez les patients traités avec des inhibiteurs du TNF-α, et d’avoir un seuil plus élevé pour l’arrêt du traitement empirique acyclovir en dépit des critères habituels des résultats normaux IRM et négatifs PCR PCR Pour mieux définir cette association émergente, les patients recevant des inhibiteurs du TNF-α qui reçoivent un diagnostic de HSE doit être signalé à la Food and Drug Administration des États-Unis par l’intermédiaire du système MedWatch http: // wwwfda gov / medwatch