Histoplasmose gastro-intestinale chez les patients atteints du SIDA: rapport de cas et revue

L’histoplasmose est la mycose endémique la plus fréquente chez les personnes atteintes du SIDA, survenant chez% -% de cette population. L’infection est plus susceptible d’être disséminée que chez les individus immunocompétents et présente généralement insidieusement des symptômes non spécifiques. Le tractus gastro-intestinal est impliqué dans% -% des cas. Le diagnostic de l’histoplasmose gastro-intestinale n’est souvent pas suspecté, en particulier dans les zones de non-endémicité, et un retard dans le diagnostic peut conduire à une augmentation de la morbidité et des risques de décès, car le traitement antifongique améliore les résultats. pour &% des patients atteints de SIDA atteints d’histoplasmose, il est essentiel que les soignants soient conscients des présentations variées de l’histoplasmose gastro-intestinale afin de diagnostiquer et de traiter efficacement cette infection potentiellement mortelle

Le champignon dimorphique Histoplasma capsulatum est de plus en plus reconnu comme un agent pathogène important chez les patients atteints de SIDA L’histoplasmose, dont l’apparition chez les patients atteints du SIDA a été décrite pour la première fois, est aujourd’hui la mycose endémique la plus fréquemment diagnostiquée dans cette population. de développer l’histoplasmose et la gravité de la maladie augmentent lorsque la fonction immunitaire diminue chez les personnes infectées par le VIH Histoplasmose disséminée DH, qui est plus susceptible d’être rencontrée chez les patients dont le nombre de cellules CD est & lt; cellules / mm , est invariablement mortel s’il n’est pas traité Bien que la participation du tractus gastro-intestinal soit courante en DH, les manifestations gastro-intestinales sont considérées comme rares, survenant chez seulement% -% des patients la diarrhée et les douleurs abdominales ne sont pas spécifiques, et l’histoplasmose ne peut être considérée comme un diagnostic possible, en particulier dans les zones de non-endémicité où les soignants peuvent ne pas connaître cette maladie. Les investigations pour étiologies plus fréquentes peuvent retarder le diagnostic et le traitement de l’histoplasmose. présenter un cas d’histoplasmose gastro-intestinale impliquant un patient atteint du SIDA, puis passer en revue la littérature, résumer les principales caractéristiques de cette présentation de la DH et mettre l’accent sur les points qui devraient susciter la suspicion de cette infection

Rapport de cas

Un homme séropositif, âgé d’un an, s’est présenté à notre clinique en octobre après s’être déplacé de Bloomington, Indiana, où il avait vécu les années précédentes. Il n’avait pas reçu de traitement antirétroviral et avait été en bonne santé jusqu’en août. douleur, anorexie, nausée, vomissement bilieux, diarrhée intermittente et perte de poids. Il n’a pas eu de fièvre. Sensibilité abdominale à la palpation profonde dans la région péribiliaire gauche et au quadrant inférieur gauche, sans masse palpable, organomégalie, garde ou rebondissement. le nombre de cellules était de cellules / mm% du nombre total de lymphocytes et sa charge en VIH était de, copies / mL; un traitement antirétroviral hautement actif a été mis en route Un scanner de l’abdomen a révélé un épaississement concentrique de l’iléon terminal, compatible avec l’iléite terminale, et de multiples ganglions lymphatiques mésentériques, rétropéritonéaux et portaux élargis; hépatosplénomégalie n’a pas été noté chiffre

Figure Vue largeTélécharger une tomodensitométrie avec contraste de l’abdomen d’un homme âgé avec aggravation progressive de la douleur périombilicale, anorexie, nausées, vomissements bilieux, diarrhée intermittente, perte de poids et sensibilité abdominale mais pas de fièvre Le scanner, obtenu à l’époque de présentation en octobre, montre la flèche de l’iléon terminale épaissie et remplie de baryum et la lymphadénopathie intra-abdominale. Les ganglions lymphatiques mésentériques, portal et rétropéritonéaux ont été agrandis. Vue en grosDétailléeToscanner avec contraste de l’abdomen d’un homme âgé de moins en moins Douleur périombilicale, anorexie, nausées, vomissements bilieux, diarrhée intermittente, perte de poids et sensibilité abdominale mais pas de fièvre. Le scanner, obtenu au moment de la présentation en octobre, montre une flèche d’iléon terminal épaissie et remplie de baryum et une lymphadénopathie intra-abdominale. , le portail, et les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux ont été élargies. Deux semaines plus tard, le patient a développé de la fièvre. Il a été admis à l’hôpital quelques jours plus tard, après que des hémocultures ont été rapportées pour donner des moisissures, qui ont ensuite été identifiées comme H capsulatum Amphotéricine B thérapie a été commencé Hépatosplénomégalie a été noté à l’admission Une radiographie thoracique La coloscopie a révélé une masse cæcale polypoïde friable contenant des zones de nécrose. L ‘endoscope n’a pas pu pénétrer dans l’ iléon terminal à cause de la lésion obstructive. L ‘examen histopathologique des échantillons de biopsie a révélé une nécrose et un tissu de granulation. H capsulatum et inclusions cytomégaliques Les cultures de ces spécimens ont donné H capsulatum, Torulopsis glabrata et Escherichia coli; Les résultats des cultures de virus étaient négatifs. Le taux d’anticorps anti-H capsulatum était positif avec une bande M présente, et le taux d’antigène Histoplasma dans l’urine était positif; déterminé au laboratoire de référence d’Histoplasma, Indianapolis

Figure Vue largeDownload slideColonoscope image de l’entrée de l’iléon terminal d’un homme âgé atteint du SIDA et d’une histoplasmose gastro-intestinale, montrant un grand avant-corps de masse caecale friable, qui obstruait le passage de l’endoscope dans l’iléon terminal. l’entrée de l’iléon terminal d’un homme atteint du SIDA et de l’histoplasmose gastro-intestinale, montrant un grand avant-corps de masse cécale friable, qui obstruait le passage de l’endoscope dans l’iléon terminal. Le ganciclovir mg / kg toutes les h pendant plusieurs jours a été ajouté au traitement Le patient a d’abord bien répondu L’administration d’amphotéricine B a été interrompue après des jours de mg, et le traitement a été commencé par l’itraconazole par voie orale pendant plusieurs jours, puis mg par jour. B à cause d’une insuffisance rénale Après administration d’un total de f mg d’amphotéricine B et mg de la formulation lipidique de l’amphotéricine B, l’itraconazole oral a été réintroduit Après plusieurs jours à l’hôpital, il a été libéré à la maison tout en recevant de l’itraconazole et a continué à s’améliorer, malgré des douleurs abdominales, des ballonnements et des vomissements occasionnels. la tomodensitométrie de l’abdomen en février a révélé un épaississement persistant de l’iléon terminal et une splénomégalie; en avril, la masse iléale et la lymphadénopathie intra-abdominale ont été partiellement résolues. Une tomodensitométrie ultérieure en juin a suggéré une perforation intestinale possible; les résultats étaient compatibles avec une collection de liquide intra-abdominale Aspirat obtenu sous guidage échographique contenait & gt; Leucocytes polymorphonucléaires par champ de forte puissance Les résultats des cultures bactériennes, fongiques et mycobactériennes étaient négatifs. Le patient a bien répondu à la thérapie conservatrice ciprofloxacine orale et métronidazole sans intervention chirurgicale. Il continue à recevoir de l’itraconazole et un traitement antirétroviral hautement actif; son nombre de cellules CD en octobre était de cellules / mm% et la charge virale VIH était indétectable. Le niveau d’antigène Histoplasma urinaire était des unités en décembre.

Figure Vue largeDétailléeTosc scan avec contraste de l’abdomen d’un homme âgé atteint du SIDA et d’une histoplasmose gastro-intestinale, obtenu en février. Il y a une légère amélioration par rapport au scanner initial obtenu en octobre, bien que l’iléon terminal reste épaissi. La lymphadénopathie persiste aussiFigure Voir en grandDétaillée tomodensitométrie avec contraste de l’abdomen d’un homme âgé atteint de SIDA et d’histoplasmose gastro-intestinale, obtenue en février Il y a une légère amélioration par rapport au scanner initial obtenu en octobre, bien que l’iléon terminal reste épaissi la flèche et la lymphadénopathie persistent également

Revue de la littérature

Un total de cas d’histoplasmose gastro-intestinale chez les patients atteints du sida et de cas d’infection probable entre le mois d’octobre et le mois d’octobre ont été identifiés dans la littérature médicale anglaise avec l’utilisation de MEDLINes caractéristiques démographiques et cliniques sélectionnées de chaque patient, y compris notre patient. dans le tableau Deux tiers des cas / ont eu lieu chez les hommes Tous les cas signalés sont survenus chez les adultes; l’âge moyen était de plusieurs années, – ans Dans les cas, un facteur de risque géographique natif ou résidant dans une zone d’endémicité a été identifié. Aucun facteur de risque particulier du VIH n’était dominant chez les patients pour lesquels cette information était documentée

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Caractéristiques démographiques et cliniques des patients atteints du SIDA et de l’histoplasmose gastro-intestinale

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Caractéristiques démographiques et cliniques des patients atteints du SIDA et de l’histoplasmose gastro-intestinale

Le nombre de cellules CD au moment du diagnostic de l’histoplasmose a été documenté dans les cas et variait de cellules / mm à cellules / mm; Le nombre médian et moyen de cellules CD n’a pas pu être déterminé à partir des données fournies. L’histoplasmose était la maladie définissant le SIDA chez% des individus connus pour être infectés par le VIH. Les symptômes et résultats physiques des patients sont résumés dans le tableau. était compatible avec une présentation subaiguë; les deux tiers des patients avaient des symptômes pour & gt; mois avant l’intervalle de diagnostic, jour à mois; médiane, mois La douleur abdominale et la fièvre étaient les symptômes les plus fréquents chez les patients% Perte de poids% de patients et diarrhée% de patients étaient également fréquents, mais les saignements gastro-intestinaux et l’obstruction étaient rares Perforation survenue en cas de complication tardive et / ou la dyspnée présentaient des plaintes uniquement pour les patients%, dont les anomalies étaient visibles sur une radiographie thoracique. Les résultats physiques attribuables à l’histoplasmose gastro-intestinale étaient peu fréquents. Une masse abdominale palpable et une hépatomégalie et / ou une splénomégalie étaient les plus fréquentes. les patients

Symptômes radiologiques et résultats physiques chez les patients atteints d’histoplasmose gastro-intestinaleLes constatations radiologiques étaient fréquemment anormales mais non spécifiques. Des anomalies thoraciques bilatérales ou diffuses ont été notées en%; L’imagerie abdominale, y compris la radiographie simple, les études de baryum et les tomodensitogrammes, ont été réalisées chez des patients. Les résultats de l’étude du baryum étaient normaux chez seulement des patients , et des tomodensitogrammes ont révélé des anomalies.

Tableau View largeDownload slideRésultats des investigations radiologiques pour les patients atteints d’histoplasmose gastro-intestinaleTable View largeTélécharger les résultats des investigations radiologiques pour les patients atteints d’histoplasmose gastro-intestinaleTissue pour la pathologie et la culture a été obtenue en endoscopie et / ou chirurgie chez des patients gros intestin chez les patients%, intestin grêle en%, gros et petit intestin en%, et l’œsophage distal en% La pathologie brute était anormale chez tous les patients et comprenait une masse, avec ou sans ulcération, chez les patients%; ulcération seule en%; sténoses en%, qui étaient ulcérées et associées à une perforation intestinale; oedème intestinal en%; et nodules, polypes, ou érythème chez chaque patient% En% des cas, des levures caractéristiques de H capsulatum ont été mises en évidence par coloration fongique ou argentée. Le diagnostic a été fait au microscope électronique en cas ; l’examen pathologique des échantillons de tissu gastro-intestinal était négatif dans les cas et le diagnostic a été établi sur la base d’une pathologie de la moelle osseuse ou d’une culture positive d’intestin et d’autres échantillons tissulaires de H capsulatum Des spécimens de GI ont été obtenus à partir de la culture fongique de patients; les résultats ont été positifs pour d’autres spécimens cultivés à l’admission, y compris le sang, le lavage broncho-alvéolaire, les ganglions lymphatiques, le foie et la rate, ont donné des résultats de culture positifs pour seulement des patients apnée. Des tests sérologiques d’histoplasma ont été documentés; les résultats étaient positifs IgG titre de ⩾: pour seulement% Résultats de détection d’antigène urinaire positifs ⩾ unités pour des patients chez qui un échantillon a été obtenu Résultats de détection d’antigène sérique pour les mêmes patients positifs ⩾ unité pour seul patient dont l’urine était également antigène Les patients restants ont reçu du kétoconazole et l’autre a reçu une préparation d’amphotéricine B seule ou de l’amphotéricine B suivie d’itraconazole. La plupart semblent avoir reçu un traitement d’entretien à long terme, bien que les schémas thérapeutiques n’aient pas été décrits en détail dans la plupart des cas, la survie à – mois a été documentée pour les patients traités, dont des rechutes de l ‘histoplasmose.

Discussion

la base des cas que nous avons passés en revue, puisque ces tests n’étaient pas souvent réalisés La faible sensibilité de la détection d’antigène urinaire dans notre série% est largement due au très petit nombre de cas dans lesquels le test a été réalisé. test au moins positif sur le sang, l’urine ou le liquide céphalo-rachidien, les tests urinaires ayant la sensibilité la plus élevée & gt;% Des réactions faussement positives se produisent avec certains autres mycoses, notamment Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dermatitidis et Penicillium marneffei ou en raison de l’activité pseudo-rhumatoïde La détection antigénique peut également être utilisée pour surveiller la réponse au traitement et prédire les rechutes: les taux diminuent avec un traitement efficace, et les augmentations de ⩾ unités dans le sang ou l’urine sont associées à une rechute ou une récidive La sensibilité élevée des tests de détection d’antigènes dans la DH et la facilité d’approvisionnement des échantillons peuvent en faire la méthode diagnostique de choix pour l’histoplasmose GI, bien que h Des tests de détection d’antigènes sont actuellement effectués uniquement en Amérique du Nord. Histoplasmosis Reference Laboratory, IndianapolisLes tests cutanés à l’histoplasmine ne permettent pas de diagnostiquer la DH, en particulier dans les zones d’endémicité où la prévalence des tests cutanés positifs est élevée. sont d’une valeur diagnostique limitée et ne peuvent pas prédire le développement de la DH Une réactivité croisée sérologique survient également dans d’autres infections fongiques telles que blastomycose, aspergillose, coccidioïdomycose et candidose En outre, bien que les anticorps se développent généralement en quelques semaines , la réponse immunitaire peut être émoussée chez les personnes immunodéprimées Ainsi, les résultats positifs des tests sérologiques peuvent indiquer une exposition antérieure et peuvent être faussement négatifs en cas d’infection aiguë. L’examen pathologique et la culture fongique des échantillons de tissu gastro-intestinal sont des méthodes sensibles pour diagnostiquer l’histoplasmose gastro-intestinale. cette série,% de biopsies Dans le% des cas, des levures caractéristiques ont été notées à l’examen histologique avec utilisation de colorants fongiques ou argentiques. Granulomes – une observation non spécifique pouvant suggérer d’autres diagnostics, en plus de l’histoplasmose – n’étaient pas rares Résultats de la culture fongique ou un examen histologique ou les deux étaient positifs pour% des patients Bien qu’une procédure invasive soit nécessaire pour obtenir des échantillons de tissus, l’examen pathologique des spécimens de GI peut fournir un diagnostic rapide et précis de l’histoplasmose gastro-intestinale. Le traitement antifongique systémique semble être le pilier du traitement de l’histoplasmose gastro-intestinale, comme c’est le cas en DH. La mortalité associée à la DH est élevée et la mort peut être rapide si le traitement est refusé. patients traités pour lesquels le résultat a été enregistré ont survécu pendant – mois de suivi, bien que les détails concernant la thérapie étaient incomplets; ainsi, les analyses de traitement et de survie ne sont pas possibles Actuellement, le traitement d’induction avec amphotericin B est recommandé pour la maladie grave et est supérieur à l’itraconazole dans ce contexte Globalement, & gt;% de patients répondent à l’amphotericin B Itraconazole peut être utilisé pour traiter les cas bénins de DH et prévenir efficacement les rechutes La facilité relative d’administration et l’absence d’effets indésirables font que l’itraconazole est préférable à l’amphotéricine B pour le traitement d’entretien, mais il faut faire attention aux interactions médicamenteuses potentielles avec le fluconazole. efficace que l’itraconazole dans la prévention des rechutes, peut être envisagé chez les personnes qui ont besoin de rifampine ou chez qui l’absorption de l’itraconazole est faible, mais des échecs ont été rapportés Bien que le voriconazole soit efficace contre H capsulatum in vitro , rôle dans le traitement de l’histoplasmose n’a pas été établi Des rechutes peuvent survenir malgré le traitement d’entretien et Cependant, avec les succès récents de l’arrêt du traitement d’entretien pour d’autres infections opportunistes chez des patients atteints du SIDA qui ont répondu à un traitement antirétroviral hautement actif, le besoin d’un traitement antifongique chronique chez les patients avec L’intervention chirurgicale semble être indiquée dans les cas de perforation intestinale et d’occlusion intestinale réfractaire due à l’histoplasmose gastro-intestinale, mais aucune recommandation générale ne peut être faite concernant le rôle de la chirurgie sur la base des cas examinés. L’histoplasmose a été diagnostiquée sur la base de l’analyse de prélèvements tissulaires obtenus chirurgicalement, bien que les prélèvements endoscopiques aient pu être diagnostiqués. Il est difficile de savoir si la résection chirurgicale en plus de la thérapie antifongique systémique pourrait améliorer les résultats

Conclusion

L’histoplasmose gastro-intestinale chez les patients atteints du SIDA est une infection peu fréquente et traitable. La présence de complications majeures d’obstruction histoplasmique gastro-intestinale, d’hémorragie gastro-intestinale et de perforation, de masse abdominale, d’hépatosplénomégalie ou de symptômes gastro-intestinaux associés à une fièvre ou une perte de poids doit alerter le soignant. la possibilité d’une histoplasmose gastro-intestinale Si l’indice de suspicion doit être particulièrement élevé dans les zones d’endémicité et chez les patients ayant séjourné dans une telle zone, il ne faut pas se baser sur un historique d’exposition négatif pour exclure le diagnostic. toujours anormal dans les cas d’histoplasmose gastro-intestinale La sensibilité des cultures de sang et de moelle osseuse dans l’histoplasmose gastro-intestinale peut être optimisée par des méthodes de lyse-centrifugation. L’examen histologique du tissu affecté peut fournir un diagnostic rapide, sensible et précis de l’histoplasmose gastro-intestinale. pour obtenir des échantillons de tissus si possible Bien que les données La facilité de prélèvement des échantillons en fait un test extrêmement précieux, qui peut permettre un diagnostic plus précoce de l’histoplasmose gastro-intestinale et potentiellement conduire à de meilleurs résultats pour l’histoplasmose gastro-intestinale. ces patients

Reconnaissance

Nous remercions le Dr Robert Betts pour son examen attentif et réfléchi du manuscrit