La propagation des entérobactéries résistantes au carbapénème parmi les établissements de soins de santé de l’Illinois: le rôle du partage des patients

Nous avons développé une matrice de partage des patients à l’échelle de l’État et des analyses de réseaux sociaux appliqués pour déterminer si une plus grande centralité de connexion aux autres établissements de soins de santé et une plus grande patiente. Nous avons combiné les informations sur les cas de CRE du registre des organismes ultrarésistants de l’Illinois avec des mesures de centralité calculées à partir d’un ensemble de données sur les rejets hospitaliers à l’échelle de l’État pour prédire les taux de CRE à l’échelle des établissements, en ajustant pour la taille de l’hôpital et les caractéristiques géographiquesRésultats Des taux plus élevés de CRE ont été observés parmi les établissements avec un plus grand partage des patients, mesuré par la centralité des diplômes Chaque unité de connexion hospitalière supplémentaire a conféré une augmentation% du taux de CRE dans les établissements ruraux. % d’intervalle de confiance [IC], – et un pourcentage d’augmentation parmi les installations urbaines de Chicagoland et hors de Chicago RR =; % CI, – et RR =; % CI, -, respectivement Partage ou plus de patients avec LTACHs était associé à des taux de CRE plus élevés, mais cette association peut être due au hasard RR =; % CI, -; P = Conclusions Les hôpitaux les plus connectés à d’autres hôpitaux dans un réseau de partage de patients de l’État ont un fardeau de CRE plus important La centralité a un effet plus important sur les taux de CRE dans les pays ruraux sans LTACHs. , permettant des interventions cliniques et de santé publique ciblées

Voir le commentaire éditorial de Polgreen et Segre sur les pages -Les organismes pharmacorésistants Les XDRO constituent une menace pour la santé publique, car ils sont presque intraitables avec les antibiotiques actuellement disponibles et peuvent se répandre rapidement dans toute la région. par transfert d’interfacilité de patients colonisés Entérobactériacées résistantes au carbapénème CRE sont de plus en plus prévalents XDROs associés à un pourcentage de mortalité chez les personnes infectées Klebsiella pneumoniae carbapénémase est la carbapénémase la plus commune signalée aux États-Unis et est devenue une préoccupation en raison de sa propension à la propagation épidémique Les interventions de contrôle des infections et les modèles mathématiques ont démontré que le contrôle de ces agents pathogènes résistants aux antimicrobiens nécessite une coordination régionale entre les établissements de santé CRE sont endémiques dans les établissements de santé de l’Illinois. sous-type hospitalier Les LTACH prennent en charge les patients chroniquement gravement malades qui courent un risque élevé d’épilepsie en raison d’une plus grande gravité de la maladie, de durées de séjour plus longues, d’une exposition aux antimicrobiens plus élevée et d’une augmentation de la pression de colonisation des CRE. Les LARCH ont joué un rôle apparent dans la diffusion régionale de la CRE dans les hôpitaux de soins de courte durée [,,] Pour suivre la CRE, le Département de santé publique de l’Illinois a fait de la CRE un rapport au registre XDRO wwwxdroorg L’évaluation du risque d’exposition à une CRE est essentielle pour cibler les efforts de surveillance et de prévention Un tel risque peut être influencé par les mouvements des patients dans le réseau de soins de santé La mesure dans laquelle les installations sont reliées peut être quantifiée de «centralité», c’est-à-dire d’interconnectivité, dérivée de l’analyse de réseaux sociaux Des études ont évalué ces connexions des simulations d’ough; Cependant, relativement peu d’entre eux ont pu associer des mesures de centralité aux résultats de microbiologie clinique. Le degré est un simple compte du nombre de liens de même poids qu’un hôpital donné a avec tous les autres hôpitaux du réseau, où un lien est défini comme partageant des hôpitaux. moins patient dans l’année civile La centralité des vecteurs propres est une extension de la centralité des diplômes; Nous avons supposé que le partage accru des patients avec tous les autres hôpitaux, tel que défini par la centralité du degré ou du vecteur propre et le partage accru des patients avec les LTACH, prédiraient chacun un risque plus élevé pour la CRE. fardeau pour un hôpital donné Nous avons utilisé le registre XDRO et une base de données historique des admissions hospitalières à l’échelle de l’État pour évaluer dans quelle mesure la connectivité avec d’autres établissements et, en particulier, les LTACH influençait les taux de CRE

Méthodes

Les sources de données

Nous avons retiré les cas signalés seulement dans les cultures de dépistage, c.-à-d. La source rectale ou fécale de l’isolat, car toutes les installations ne criblent pas les patients pour le CRE. Nous avons supprimé les rapports de cas en conservant le premier rapport de la CRE pour chaque patient. Les caractéristiques des établissements, telles que la taille du lit et le nombre d’admissions, ont été obtenues à partir du questionnaire hospitalier annuel de l’IDPH. LTACHs Nous avons concentré notre évaluation des taux de CRE sur les hôpitaux de soins de courte durée à court terme

Analyse de réseau social

L’analyse des réseaux sociaux incluait toutes les admissions de patients dans l’ensemble des données sur les rejets hospitaliers de l’IDPH au cours du premier trimestre de 2010. Une matrice d’adjacence a été construite dans R wwwr-projectorg, chaque cellule représentant le nombre de patients uniques ayant visité les deux établissements pendant la période mensuelle. les patients peuvent être colonisés pendant des périodes prolongées et parce que la plupart des patients ne sont pas transférés directement, nous n’avons pas besoin de transferts d’interfacilité le jour même. Nous avons calculé le degré et la centralité du vecteur propre à l’aide d’UCINET Harvard Analytic Technologies, Inc, Harvard, Massachusetts.

Modèle Spécification

La variable de réponse était le nombre de cas de CRE au niveau de l’établissement par patient-jour. Les variables prédictives incluaient les mesures de centralité degré et vecteur propre, nombre de lits pour chaque établissement, nombre de patients partagés avec LTACHs, comté de Chicagoland [Cook et comtés adjacents], Les associations bivariées ont été examinées avant de construire des modèles multivariés. Nous avons utilisé le test non paramétrique de Kruskal-Wallis sur les covariables continues, et nous avons utilisé le test non paramétrique de Kruskal-Wallis sur les covariables continues. Corrélations de rang de Spearman calculées pour tester les tendances ordinales Les deux mesures de centralité ont été classées en quintiles, et la centralité des diplômes a également été évaluée comme variable discrète. Le nombre de patients partagés avec les LTACH a été divisé en catégories suivantes: zéro, -, -, – ou patients Ces catégories ont finalement été dichotomisées comme & lt; ≥ Le nombre de lits a été évalué comme une variable discrète et les variables indicatrices ont été codées pour le type de comté. Nous avons comparé grossièrement le degré et la centralité du vecteur propre en utilisant le critère d’information Akaike AIC pour voir lequel mesure de la centralité mieux prédire les taux de CRE

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Types de comtés illinois Remarque: Les types de comtés sont basés sur l’Illinois Système de surveillance du facteur de risque BRFSS Nous avons défini Chicagoland comme banlieue de Chicago. Nous avons défini Chicagoland comme la banlieue de Chicago Cook County Collar County BRFSS Pour tenir compte de la surdispersion des valeurs, nous avons utilisé des régressions binomiales négatives et des états de contraste pour générer des rapports de taux à travers les covariables. qui nous a permis d’interpréter notre variable de réponse comme un taux Il a été décidé a priori d’ajuster le nombre de lits dans les modèles finaux pour mieux estimer l’impact du partage des patients sur les taux de CRE Nous avons construit des modèles distincts pour la centralité des degrés et des vecteurs propres. interactions -way Toutes les analyses , à l’exception de l’analyse de réseau social, ont été réalisées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute, Cary, Caroline du Nord

RÉSULTATS

Parmi les hôpitaux de l’Illinois,% ont rapporté au moins le cas de la CRE au cours de la période d’étude. Il y avait une moyenne de cas de CRE par hôpital, ou un taux brut de cas de CRE par patient-jour. un minimum de connexion et un maximum de connexions Tableau La majorité des établissements% signalant les cas de CRE étaient dans les comtés de Chicagoland; Parmi les cas d’ERC, l’âge moyen était les années Les cas étaient également répartis entre les hommes% et les femmes% Parmi les patients pour lesquels l’information sur la race a été transmise au registre% des rapports, la plupart étaient des Afro-Américains% ou blancs non-hispaniques%

Tableau Caractéristiques des hôpitaux de soins aigus à court terme qui ont notifié au moins un cas d’entérobactéries résistantes au carbapénème au registre des organismes fortement résistants aux médicaments de l’Illinois, cas typiques de l’intervalle interquartile moyen médian – Taux de cas par patient-jour – Nombre de lits – Nombre de admissions par an – Patient-jours – Nombre de patients partagés avec un LTACH – Nombre de patients partagés avec une région LTACH Chicagoland seulement – Caractéristiques de partage des patients Moyenne Minimum Maximum de connexions hospitalières degré Degré Chicagoland Degré non-Chicago urbain Diplôme rural Hôpital Moyenne des cas d’intervalle interquartile médian – Taux de cas par patient-jour – Nombre de lits – Nombre d’admissions par année – Nombre de patients – Nombre de patients partagés avec un questionnaire LTACH – Nombre de patients partagés avec une région LTACH Chicagoland seulement – Caractéristiques du partage des patients Moyenne Minimum Maximum Nombre de raccordements hospitaliers Degré Chicagoland Diplôme non urbain de Chicago Niveau rural N = Abréviation: LTACH, hôpital de soins actifs de longue duréeVoir GrandL’association entre la centralité des diplômes et le taux CRE semble être linéaire Paramètre de lissage de Loess = , qui indiquait qu’il était approprié de spécifier la centralité des diplômes comme variable discrète En analyse bivariée, chaque connexion hospitalière supplémentaire, définie par degré, correspondait à une augmentation absolue du nombre de cas par patient-jour pour chaque connexion supplémentaire. les patients partagés en mois étaient associés à une augmentation du taux de CRE les taux de CRE étaient significativement différents pour chaque type de comté, avec les taux bruts les plus élevés dans les comtés de Chicagoland.

Tableau Associations bivariées entre les caractéristiques des établissements et les taux d’entérobactéries résistantes au carbapénème par patient-jour parmi les hôpitaux de soins aigus de l’Illinois pendant la différence de taux absolu variable% d’intervalle de confiance P Valeur inférieure Nbre supérieur de patients partagés avec un … partagé avec un LTACH, dichotomous – ref … Région du comté Rural ref … Non-Chicago urban & lt; Chicagoland & lt; Hospital -sc … – – – – Centralité de degré de chaque connexion supplémentaire Variable Taux absolu Différence% Confiance Intervalle P Valeur Inférieure Supérieure Nombre de patients partagés avec une référence LTACHb … – – – – Nombre de patients partagés avec un LTACH, dichotomique – ref … Région du comté Rural Ref … Non-Chicago urban & lt; Chicagoland & lt; Hospital -sc … – – – – Degré central de chaque connexion supplémentaire Abréviation: LTACH, hospitalisation de longue durée en soins aigusa Le taux moyen était par patient-jour; ainsi, une différence de taux de est équivalente à une augmentation multipliée par plus de la valeur du taux de basebP & lt; Nous avons constaté que la centralité des diplômes hospitaliers était un prédicteur indépendant du taux CRE et que la force de l’association variait significativement selon le comté. type Table En Chicagoland, chaque connexion hospitalière supplémentaire définie par la centralité des diplômes était associée à une augmentation d’environ un% du taux de CRE Tableau; l’association était similaire dans les comtés urbains non-Chicago L’effet des connexions additionnelles était deux fois plus fort dans les comtés ruraux, avec une augmentation d’environ un% du taux de CRE avec chaque connexion additionnelle Tableau Le rapport de taux pour le partage ou plus de patients avec LTACH suggérait une augmentation Cependant, le partage et le degré de LTACH sont des variables fortement corrélées, et l’association avec le partage de la TLACH peut être due au hasard. P = Nous avons trouvé que la centralité du degré était fortement associée au partage élevé du TLACH. , P & lt; , qui suggère la colinéarité comme raison de la variable LTACH non significative dans notre modèle Le partage de LTACH était également significatif dans notre modèle multivarié quand nous omettons la variable de centralité P = Degré et la centralité du vecteur propre prédisait aussi bien la CRE selon AIC

Tableau Ajustements des associations entre caractéristiques hospitalières Centralité et soins de courte durée à long terme Hospitalisation et taux d’entérobactéries résistantes au carbapénème par patient-jour parmi les hôpitaux de soins aigus à court terme dans l’hôpital de l’Illinois Taux caractéristique Taux% Confiance Intervalle P Centralité, par région Chicagolandb – Urbanb non-Chicago – Rural countyb – & lt; Partage d’hospitalisation à long terme en soins de courte durée ≥ vs & lt; patients – Taux caractéristique de taux hospitalier% Intervalle de confiance P Valeur Centralité par degré, par région Chicagolandb – Non-Chicago urbanb – Rural countyb – & lt; Partage d’hospitalisation à long terme en soins de courte durée ≥ vs & lt; patients – un modèle multivariable est ajusté pour le nombre total de lits de chaque hôpital et l’interaction de centralité de type comté-degréb Pour la centralité des diplômes, le rapport des taux représente l’augmentation du taux d’entérobactéries résistantes aux carbapénèmes pour chaque connexion hospitalière supplémentaire.

DISCUSSION

l’expression quantitative clé de l’analyse des réseaux sociaux Plusieurs mesures de centralité peuvent être utilisées Puisque nous ne pouvions pas déterminer la directionnalité avec un ensemble de données complètement dépersonnalisées, nous avons choisi d’évaluer le degré et la centralité du vecteur propre. est relativement facile à comprendre et à réaliser ainsi que la centralité des vecteurs propres, nous présentons les résultats pour la mesure du degré.Durant les épidémies régionales d’organismes multirésistants, les hôpitaux effectuent régulièrement des auto-évaluations du risque d’exposition, mais manquent de données appropriées pour mesurer adéquatement ce risque perspiration. les données sur le partage des patients, qui sont de plus en plus disponibles via des sources comme le Healthcare Cost and Utilization Project , constituent un moyen important d’évaluer le risque hospitalier d’exposition à la CRE en fonction de sa position dans les réseaux régionaux de partage des patients. les installations les plus centrales dans un réseau de soins de santé Les hôpitaux «sentinelles», qui peuvent faciliter les efforts de surveillance La sensibilisation de l’hôpital à sa centralité au sein d’un réseau de partage des patients, ainsi que le partage des patients avec les LTACH peuvent également fournir des informations importantes sur les risques. Ces établissements, couplés à des informations sur le réseau de partage de patients, pourraient motiver les hôpitaux à haut risque à tester activement les patients nouvellement admis pour la colonisation de CRE et pourraient être utilisés pour prioriser la réponse de santé publique aux hôpitaux les plus à risque. Le renforcement de la communication interfacilité peut être facilité par des échanges d’informations sur la santé dirigés par la santé publique tels que le registre Illinois XDRO . La plupart des connexions étaient entre les LTACH et les hôpitaux. qui ont des taux plus élevés cas de la CRE et aussi cen relativement élevé L’association avec LTACHs est cohérente avec des analyses antérieures qui ont montré le rôle central des LTACH dans la propagation de la CRE Nous avons trouvé un effet de seuil dans lequel un hôpital devait partager au moins ou plus de patients pendant nos mois analytiques pour avoir taux élevé de CRE Ce seuil est logique parce que nous avons constaté que beaucoup de patients LTACH sont colonisés par la CRE Donc, en moyenne, un hôpital de soins actifs devrait partager plusieurs patients avec des LTACH avant de rencontrer un individu colonisé par CRE. Une fois atteint le seuil des incidents de partage des patients avec les LTACHs, le taux brut de CRE a doubléUne des principales forces de notre étude est la nouveauté d’utiliser une variable de réseau social comme prédicteur des taux de cas de la CRE. , l’examen des infections sexuellement transmissibles par le biais de réseaux , mais les mesures de réseaux sociaux ont été utilisées avec parcimonie dans d’autres domaines épidémiologiques En Nous avons pu accéder à une année complète de données cliniques de CRE à partir du registre Illinois XDRO, qui fournit des taux CRE au niveau de l’établissement dans l’ensemble de l’État. L’accès aux données sur l’utilisation des soins aigus et LTACH nous a permis de quantifier l’ampleur de l’affinité d’un hôpital avec le réseau, c’est-à-dire d’autres établissements dans l’état. Autre point fort: nous avons eu accès à des données microbiologiques cliniques qui nous ont permis d’évaluer l’impact de la centralité dans un environnement réel. Tout d’abord, bien que les rapports de la CRE aient été obtenus à partir d’un registre XDRO, il est possible que le signalement soit incomplet. Une notification incomplète pourrait biaiser nos résultats vers ou en dehors de la nulle, selon que la sous-déclaration était aléatoire ou associée à la centralité. nous n’avions pas de mesures de réseau social directionnel, c’est-à-dire que nous savons que le même patient a visité des établissements pendant la période Pendant cette période, nous avons constaté que des liens étroits avec le réseau étaient associés à un taux élevé de CRE, et nous avons pu évaluer le partage des patients au-delà des simples transferts directs. Troisièmement, nous n’avions pas Enfin, la variabilité des taux de cas peut être liée aux différences dans les pratiques cliniques d’acquisition de la culture ou aux différences saisonnières dans les profils de transfert des patients. Combiner les données de surveillance avec les données de surveillance. Notre travail montre qu’en utilisant des données de partage de patients largement disponibles, les hôpitaux et les responsables de la santé publique peuvent identifier les établissements qui sont les plus exposés aux risques d’exposition à la CRE. Il y a urgence pour de telles analyses afin d’intervenir tôt et d’empêcher la propagation de f XDROs

Remarques

Remerciements MJR a eu un accès complet à toutes les données d’étude et assume la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude de l’analyse des données. Nous reconnaissons le renforcement des systèmes de santé par l’éducation interprofessionnelle SHINE et le département de la santé publique de l’Illinois. Unité de recherche collaborative, Cook County Health and Hospitals System, pour son aide à l’analyse des réseaux sociauxContribution financièreCette étude a été financée par l’accord de coopération des CDC U-CK pour le CDC Prevention Epicentre Program Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Non conflits signalés Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués