Le taux mortel d’infection invasive à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans les hôpitaux communautaires

Méthodes Les données concernant l’épidémiologie, le traitement et les résultats des infections à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans les hôpitaux ruraux et communautaires sont limitées. Méthodes Cette étude de cohorte a été menée dans un hôpital de soins tertiaires et huit hôpitaux communautaires dans le sud-est des États-Unis. SSI et / ou bactériémie due à SARM ont été identifiés prospectivement dans chaque hôpital pendant la période 1994-2003 Résultats Un total de 129 patients avec SSI et 564 patients atteints de bactériémie due à SARM ont été identifiés Seuls 57 patients avec SSI 442% ont reçu des antibiotiques actifs contre SARM à la date initiale du diagnostic; Seulement 95 736% ont reçu un agent actif contre SARM au 7ème jour après le diagnostic de SSI dû au SARM 95 patients atteints du SSI du SARM 736% ont été réadmis à l’hôpital dans les 90 jours après leur chirurgie initiale Le taux de mortalité à 1 an parmi Le traitement inadéquat était également communément administré aux patients atteints de bactériémie: seulement 216 383% recevaient des antibiotiques actifs contre le SARM le premier jour de l’infection, et seulement 383 679% recevaient un agent actif contre le SARM au septième jour. après le diagnostic Environ un tiers des patients ayant eu une hémorragie sont décédés lors de leur hospitalisation initiale Les patients hospitalisés dans les hôpitaux communautaires étaient moins susceptibles de recevoir un traitement antimicrobien efficace le jour de l’infection et dans les 7 jours suivant l’infection que les patients de l’hôpital tertiaire. Un traitement inadéquat est généralement administré après le diagnostic d’ISO et de bactériémie due à SARM chez les patients dans les hôpitaux communautaires

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Le SARM est maintenant un pathogène bien connu et notoire dans pratiquement tous les hôpitaux américains Bien que la majorité des soins de santé aux États-Unis soient fournis dans les hôpitaux communautaires [1, 2], la plupart des rapports épidémiologiques La généralisation des résultats de ces hôpitaux de soins tertiaires universitaires aux hôpitaux ruraux et communautaires est discutable Parce que les infections dues au SARM sont à la fois un problème endémique et croissant, avec des données fiables sur l’incidence et l’impact des Ces données peuvent être utilisées pour aider à développer de nouvelles stratégies pour améliorer la prévention, le contrôle et la prise en charge des infections à SARM dans les hôpitaux communautaires. Cette étude avait deux objectifs principaux. décrire l’épidémiologie, le traitement antimicrobien et l’impact des infections invasives Le deuxième objectif était de comparer et de contraster les variables de traitement et de résultat pour les patients de l’étude qui ont reçu des soins dans les 8 hôpitaux communautaires et pour les patients de l’étude qui ont reçu des soins à l’hôpital de soins tertiaires. le traitement antimicrobien serait similaire dans les hôpitaux communautaires et tertiaires et que les résultats cliniques seraient plus sévères et que les résultats indésirables seraient plus fréquents chez les patients traités à l’hôpital de soins tertiaires

Méthodes

Conception de l’étude et hôpitaux Cette étude de cohorte a été menée au Duke University Medical Center DUMC et dans 8 hôpitaux communautaires en Virginie et en Caroline du Nord membres du réseau de sensibilisation Duke Infection Control DICON DUMC est un hôpital de soins tertiaires à Durham en Caroline du Nord. lits, y compris 138 lits en unité de soins intensifs Le nombre annuel d’admissions à DUMC est de 37 793 et ​​DUMC compte 7535 membres du personnel. DUMC dessert une communauté de 210 553 personnes et est également un centre de référence en soins tertiaires avec un grand bassin versant. hôpitaux situés principalement dans le sud-est des États-Unis À l’heure actuelle, DICON comprend 36 hôpitaux Les 8 hôpitaux communautaires participants comprenaient au total 2037 lits, soit 255 lits; gamme, 102-537 et un total de 180 lits en unité de soins intensifs signifie le nombre de lits, 225; gamme, 8-97 Le nombre moyen d’admissions annuelles dans ces hôpitaux est de 12 234 nombre médian d’admissions à l’hôpital, 10 327; le nombre moyen de membres du personnel hospitalier est de 1530 le nombre médian de membres du personnel hospitalier, 1244; gamme, 633-4282 Ces hôpitaux communautaires desservent une population moyenne de 90 090 habitants, 38 344; plage, 4403-276,093 Un seul de ces hôpitaux avait des consultants en maladies infectieuses pendant la période d’étude, et trois sont des hôpitaux universitaires. La structure et la fonction de DICON ont été décrites ailleurs [7, 8] ⩾1 culture positive pour SARM identifiée prospectivement Les variables enregistrées prospectivement comprenaient le numéro de dossier médical du patient, le lieu au moment de la culture, le site anatomique de la culture et la date de culture. La surveillance prospective du SARM est en cours chez DUMC depuis 1994. étude a été hospitalisée à DUMC de 1994 à 2002 Les données des huit hôpitaux DICON étaient disponibles du 1er janvier 1999 au 31 mars 2003 Les commissions d’examen des hôpitaux participants ont renoncé à leur consentement informatif. Les données ont été anonymisées et gérées selon les normes exigées par la comités d’examen institutionnels des hôpitaux participants Définition du patient Les patients étaient inc Si les patients avaient des antécédents de bactériémies ou d’ISO dues au SARM avant la période d’étude, ils ont été exclus. L’étude comprenait des études pédiatriques. Les données ont été collectées sur les caractéristiques démographiques, les comorbidités, notamment le score de Charlson [10], la sévérité de la maladie, le score de McCabe [11], les dates et les patients adultes. d’hospitalisation et de temps passé en unité de soins intensifs, présence de dispositifs à demeure, état fonctionnel évalué selon les critères de Katz [12], interventions chirurgicales pratiquées et traitement antimicrobien reçu dans les hôpitaux Les bactériémies ont été classées comme communautaires, associées aux soins, ou nosocomial [13] BSIs ont été définis comme primaire, par exemple, cathéter associé ou secondaire découlant d’un infectio n sur un autre site anatomique [9] Les ISO ont été définies selon les définitions standard des Centres de contrôle et de prévention des maladies [9] Le jour du diagnostic des bactériémies et des ISO était le jour où le premier échantillon de sang ou spécimen de culture opératoire était obtenu. Par la suite, des résultats positifs ont été recueillis sur la mortalité au cours de l’année suivant l’infection, la durée de l’hospitalisation et les réadmissions à l’hôpital pendant la période de 90 jours suivant l’infection. ] Analyse statistique Toutes les analyses ont été réalisées en SAS, version 82 SAS L’analyse bivariable a été réalisée en utilisant le test t de Student ou le test de Wilcoxon pour les variables continues Les variables dichotomiques et ordinales ont été analysées en utilisant le test exact de Fischer ou les tests multivariés régression logistique

Résultats

Un total de 693 patients atteints d’infections invasives dues au SARM ont été identifiés et inclus dans la cohorte: 129 patients avaient un SSI classé en espace profond ou organe, et 564 avaient un BSI L’âge moyen de la cohorte était de 631 ans Environ la moitié de ces patients 350 patients; 505% étaient des hommes, et 382 551% étaient blancs

SSI

Caractéristiques démographiques et comorbidités de la cohorte SSI Les patients avec SSI avaient un âge moyen ± écart type de 620 ± 153 ans, 86 677% étaient blancs et 60 465% étaient des hommes Tableau 1 Presque la moitié des patients ont été opérés dans un hôpital communautaire et plus des trois quarts ont été admis à l’hôpital depuis leur domicile. Les comorbidités courantes comprenaient le diabète sucré, les maladies cardiaques et les bronchopneumopathies chroniques obstructives. Plus de 30% des patients avaient besoin d’aide pour l’activité ⩾1 de la vie quotidienne.

Tableau 1View largeTélécharger le résumé des caractéristiques démographiques, des données d’hospitalisation et des données périopératoires pour 129 patients atteints d’infection à SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SSI et 564 patients atteints d’une infection sanguine à SARM BSITable 1View largeTélécharger le résumé des caractéristiques démographiques, données d’hospitalisation et périopératoire données pour 129 patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthicine infection du site opératoire MRSA SSI et 564 patients atteints de l’infection sanguine MRSA BSIPeropératoires variables Les types les plus courants de chirurgie étaient pontage aortocoronarien, ostéosynthèse de fractures ouvertes et table d’insertion de prothèse de hanche 1 Presque la moitié des procédures opératoires étaient orthopédiques 64 procédures La majorité des patients avaient un score préopératoire de la Société Américaine des Anesthésiologistes & gt; 3, et la durée de la chirurgie était plus grande que la Surveillance de l’Infection Nosocomiale Nationale 75ème percentile près de la moitié des patientsVariables liées aux ISO Les patients ont reçu un diagnostic de SSI en moyenne 391 jours après leur procédure chirurgicale initiale Tableau 2 Huit pour cent des patients ont été pris en charge dans l’unité de soins intensifs pendant les 7 jours avant de recevoir un diagnostic de SSI

Tableau 2View largeDownload slideInfection et données thérapeutiques pour 129 patients avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline infection du site opératoire MRSA SSI et 564 patients atteints de l’infection sanguine MRSA BSITable 2View largeDownload slideInfection et données thérapeutiques pour 129 patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthic 564 patients atteints d’une infection à SARM sanguin BSI Variables de traitement antibiothérapie La vancomycine a été administrée à 57 patients 442% le jour où un ISP a été diagnostiqué pour la première fois Tableau 2 Les autres antibiotiques prescrits le jour du diagnostic d’ISO sont décrits au tableau 2 diagnostic, seulement 94 patients 729% recevaient de la vancomycine. Seulement 3 patients avec SSI due au SARM 2% sont morts avant la sortie de l’hôpital. Tableau 3 La plupart des patients ont été renvoyés chez eux 47 patients; 379%

Tableau 3View largeTélécharger les résultats cliniques et microbiologiques pour 129 patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline infection du site opératoire MRSA SSI et 564 patients atteints d’une infection sanguine MRSA BSITable 3View largeTélécharger les résultats cliniques et microbiologiques pour 129 patients atteints de Staphylococcus aureus résistant à la méthic 564 patients atteints d’une infection à la circulation sanguine à SARM BSIEnviron trois quarts des patients 93 patients; 738% d’un SSI dû au SARM ont été réadmis à l’hôpital dans les 90 jours suivant leur procédure chirurgicale initiale. 3 Le nombre moyen de jours passés à l’hôpital après le développement de l’ISO était de 223 jours. Comparaison avec les patients pris en charge dans les hôpitaux communautaires n = 55, les patients pris en charge à l’hôpital de soins tertiaires n = 74 étaient plus susceptibles d’avoir un score McCabe classé comme rapidement mortel 0 [0%] des patients de l’hôpital communautaire contre 3 [7%] des patients de l’hôpital de soins tertiaires; P <001, et ils étaient plus susceptibles d'être admis d'un autre établissement, par opposition à admis de la maison 6 [10%] des patients de l'hôpital communautaire contre 23 [31%] des patients de l'hôpital de soins tertiaires Autres variables étaient similaires dans les hôpitaux communautaires et tertiaires Dans les hôpitaux communautaires, cependant, un traitement antimicrobien empirique approprié couvrant le SARM a été fourni à seulement 10 patients 19% Le taux d'administration d'un traitement empirique approprié était plus élevé à l'hôpital tertiaire 47 patients [64%]; OR, 783; IC à 95%, 340-180; P <001, mais presque 1 patient sur 3 avec infection invasive due au SARM dans ce cadre n'a pas reçu de traitement empirique initial approprié. En outre, au jour 7 de l'infection, seulement 33 patients 59% dans les hôpitaux communautaires recevaient un traitement approprié excluant les décès. la fréquence d'administration du traitement approprié au jour 7 à l'hôpital de soins tertiaires était de 84% 62 patients et était significativement plus élevée que le taux dans les hôpitaux communautaires OR, 344; IC à 95%, 152-782; P = 003 Malgré ces différences de traitement, les résultats étaient similaires chez les patients pris en charge dans les hôpitaux de soins communautaires et tertiaires.

Tableau 4View largeDownload slideTraitement et résultats pour les patients hospitalisés dans les hôpitaux communautaires, comparés aux patients hospitalisés dans un hôpital de soins tertiaires Tableau 4Voir grand DiapositiveTraitement et résultats pour les patients hospitalisés dans les hôpitaux communautaires comparés aux patients hospitalisés dans un hôpital de soins tertiaires

BSI

des patients avaient un score de McCabe de 1, ce qui indique qu’ils ne devaient pas survivre pendant les 2 semaines suivantes. En outre, un pourcentage important de ces patients avait besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne. le moment de l’admission à l’hôpitalAdmission et données hospitalières Plus de la moitié des patients atteints de BSI ont été admis à la maison Environ les trois quarts des patients 373 patients; 733% ont été admis au service de médecine Deux cent quarante-six patients 44% ont été traités dans les hôpitaux communautaires Tableau 1Au moment de l’admission à l’hôpital, 133 patients 236% avaient un cathéter veineux central à demeure et 89 158% avaient un cathéter Foley à demeure. a passé une durée ± SD moyenne de 89 ± 161 jours à l’hôpital avant le diagnostic des données du BSIBSI. Deux cent quatre-vingt-dix-sept cas de bactériémies à SARM 53% ont été classés comme nosocomiales, 137 24% ont été classés dans la communauté et 127 % ont été classés comme soins de santé associés tableau 2 BSI a été classé comme primaire dans 377 épisodes 683% Un total de 175 personnes 217% avaient un IBS secondaire en raison d’infections sur les sites suivants: pulmonaire 65 patients; 371%, site chirurgical 37 patients; 211%, et les voies urinaires 24 patients; 137% Cent soixante-et-un patients avec BSI 29% ont été pris en charge dans l’unité de soins intensifs dans les 7 jours après le diagnostic de BSI.Vancomycine a été administré à 213 patients 38% sur le jour initial de bactériémie tableau 2 Sept jours après la le diagnostic de la bactériémie, seulement deux tiers des patients 373 patients; 661% recevaient de la vancomycineSur les 374 patients qui avaient survécu et étaient sortis de l’hôpital, 167 447% recevaient de la vancomycine au moment de la sortie de l’hôpital Six semaines après le BSI, 12 32% des patients recevaient de la vancomycineOutcomes Environ un tiers des patients avec BSI Les patients qui n’ont pas reçu de traitement antimicrobien efficace au jour 7 après la bactériémie présentaient un risque significativement plus élevé de décès avant la sortie de l’hôpital que les patients qui ont reçu un traitement antimicrobien efficace 107 patients [567 %] vs 43 patients [227%]; OR, 445; IC à 95%, 304-650Sur les 374 patients ayant survécu à leur hospitalisation initiale, 136 364% ont été réadmis à l’hôpital dans les 90 jours suivant le diagnostic initial de BSI. Après avoir développé le BSI, ils ont passé une moyenne ± ET de 173 ± 246 jours L’hôpital Cinquante-sept pour cent de tous les patients atteints de bactériémies à SARM sont décédés dans l’année suivant le diagnostic de la cohorte BSIBSI, comparant 246 patients dans les hôpitaux communautaires à 318 patients dans un hôpital tertiaire par rapport aux patients traités dans les hôpitaux communautaires. l’hôpital de soins tertiaires était plus susceptible d’être blanc 41% dans les hôpitaux communautaires contre 61% dans l’hôpital de soins tertiaires; P <001, avait une fréquence plus élevée de malignité 14% vs 21%; P = 03 et infarctus du myocarde 10% vs 17%; P = 02, étaient plus fréquemment pris en charge dans l'unité de soins intensifs avant l'infection 13% vs 41%; P & 001, et étaient plus susceptibles d'avoir un score de McCabe de 1 21% contre 28%; P = 02 Cependant, les patients atteints de bactériémie dans les hôpitaux communautaires avaient une fréquence plus élevée de diabète 33% vs 25%; P = 03, événements vasculaires cérébraux 22% vs 12%; P = 002, et la démence 18% vs 6%, plus souvent besoin d'aide avec le bain 83% contre 52%; P <001, et étaient plus souvent incontinentes d'urine 53% vs 32%; D'autres variables étaient similaires chez les patients pris en charge dans les hôpitaux communautaires et tertiaires Les schémas thérapeutiques étaient notablement différents pour les patients pris en charge dans les hôpitaux communautaires et tertiaires Tableau 4 Les patients hospitalisés dans les hôpitaux communautaires étaient moins susceptibles que les patients des hôpitaux tertiaires de recevoir traitement antimicrobien efficace le jour du diagnostic de bactériémie 78 patients [317%] vs 138 patients [434%]; OR, 165; IC à 95%, 117-234; P = 005 ou dans les 7 jours après la détection de la bactériémie 145 patients [589%] vs 238 patients [748%]; OR, 207; IC à 95%, 145 à 297; P & 001: Les patients atteints de bactériémies à SARM traités dans des hôpitaux communautaires étaient moins susceptibles d'être renvoyés chez eux 71 patients [29%] vs 120 patients [38%]; OR, 066; IC à 95%, 047-095; P = 03 et avaient des taux plus élevés de mortalité à 1 an, comparés aux patients avec BSI dû au SARM traité à l'hôpital de soins tertiaires 152 patients [625%] vs 167 patients [525%]; OR, 151; IC à 95%, 107-212; P = 02 tableau 4 Les patients atteints de bactériémies à SARM traités dans les hôpitaux communautaires n'ayant pas reçu de traitement efficace au jour 7 étaient plus susceptibles de mourir que les patients ayant reçu un traitement efficace au jour 7 47 patients [465%] vs 31 patients [214 %]; OR, 320; IC à 95%, 183-559; Les résultats pour les patients atteints de bactériémies à SARM traités à l'hôpital de soins tertiaires et n'ayant pas reçu de traitement efficace au jour 7 étaient plus mauvais que ceux pour les patients ayant reçu un traitement efficace au jour 7 55 patients [696%] vs 56 patients [ 235%]; OR, 745; IC à 95%, 423-131; P & lt; 001

Discussion

Dans cette étude, les choix empiriques de traitements pour les infections invasives dues au SARM et les taux de mortalité dus à ces infections étaient faibles dans tous les contextes d’étude. La thérapie antimicrobienne et les résultats étaient particulièrement médiocres chez les patients soignés dans les hôpitaux communautaires. Environ 40% des patients avec SSI et / ou BSI dans les hôpitaux communautaires 123 patients; 41% n’ont pas reçu d’agent antimicrobien actif contre le SARM au cours des 7 jours suivant le diagnostic de leur infection. Les patients atteints de bactériémies à SARM soignés dans des hôpitaux communautaires étaient 2 fois moins susceptibles de recevoir un agent actif contre le SARM à 7 jours après le diagnostic, comparativement aux patients de l’hôpital de soins tertiaires OR, 207; IC 95%, 145-297 Les patients soignés dans les hôpitaux communautaires étaient moins fréquemment renvoyés chez eux et présentaient des taux plus élevés de mortalité à un an, comparativement aux patients de l’hôpital de soins tertiaires bronchite chronique. Cependant, comparativement aux patients pris en charge dans les soins tertiaires Les patients traités dans les hôpitaux communautaires avaient un statut fonctionnel plus faible, étaient plus susceptibles d’être incontinents à uriner et étaient plus susceptibles de souffrir de démence. La présence de ces caractéristiques pourrait expliquer pourquoi les patients traités dans les hôpitaux communautaires présentaient des taux de mortalité plus élevés. La fréquence d’administration d’un traitement antimicrobien inapproprié pour le BSI et le SSI dû au SARM n’est pas claire Le taux élevé d’administration de traitements inappropriés pour les bactériémies à SARM survenant chez plus d’un tiers des patients de l’étude était alarmant. pour identifier les prédicteurs significatifs de la réception de la thérapie inappropriée Nous croyons que ces résultats représentent une signature manque important de compréhension, en particulier dans les hôpitaux communautaires, concernant 3 questions importantes: l’émergence du SARM en tant que pathogène communautaire et SSI, l’importance d’administrer un traitement précoce et efficace, et la nécessité d’une administration efficace, basée sur la culture et prolongée. Au moins deux semaines de traitement systémique pour les infections graves au SARM Les fournisseurs de soins de santé doivent mieux connaître les patients qui présentent une infection invasive de type communautaire et qui doivent fournir des modalités de traitement précoces et optimales. Cette étude a été limitée par un seul traitement tertiaire. Les patients gravement malades ou moribonds peuvent avoir été «autorisés à mourir» et délibérément ne pas avoir reçu un traitement approprié suite à une infection à SARM Nous n’avons pas été en mesure de vérifier les données concernant ces pratiques dans notre cohorte. des patients avec un score de McCabe de 1 indiquant la présence d’un con rapidement mortel Cependant, cette étude comportait plusieurs forces. Elle incluait une cohorte multicentrique plus importante comprenant de nombreux patients traités dans des hôpitaux communautaires. Plusieurs mesures de la sévérité de la maladie ont été analysées. Tous les patients ont été identifiés prospectivement comme ayant un BSI ou un SSI. Des données ont été collectées sur les résultats à court terme et à long terme Bien qu’aucun traitement empirique n’ait été fourni pour de nombreux patients, un résultat particulièrement préoccupant était que 30% des patients n’avaient pas reçu de traitement antimicrobien efficace contre le SARM au 7ème jour. hospitalisation D’autres études bien conçues sont nécessaires pour examiner la relation entre le traitement antimicrobien efficace et le résultat des infections invasives à SARM. De plus, des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre pourquoi tant de patients atteints d’infections invasives dues au SARM reçoivent un traitement antimicrobien inadéquat. visant à améliorer l’efficacité d’un Une épidémie évolutive de SARM communautaire et communautaire augmentera probablement considérablement le nombre de patients atteints d’une infection à SARM dans les hôpitaux communautaires et augmentera simultanément le défi clinique présenté par ces infections [17]. Si le SARM devient une cause commune sinon la cause la plus fréquente d’ISO invasive et d’infections des plaies à base communautaire, une étude plus approfondie de la thérapie antimicrobienne sera nécessaire. Les hôpitaux doivent s’appuyer sur la surveillance locale et les données thérapeutiques et transmettre ces données aux médecins locaux. Les connaissances locales sur les tendances du SARM, les résultats associés et les pratiques thérapeutiques devraient grandement décisions de gestion de l’impactFinalement, L’accent des projets nationaux d’amélioration de la qualité sur la prévention et le contrôle des infections dues au SARM [18] devrait également inclure des mesures pour déterminer si un traitement empirique approprié est administré aux patients atteints d’infections invasives dues au SARM.

Remerciements

Soutien financier Pfizer et l’Institut national du vieillissement K23 AG23621-01A1 à KSKPotentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs étaient membres d’une étude qui a reçu une subvention de recherche de Pfizer pour soutenir ce projet KSK est sur le bureau du conférencier pour Pfizer, Wyeth-Ayerst, et Cubist DJS a siégé au conseil consultatif des maladies infectieuses de Pfizer DJA a reçu la bourse Pfizer en infectiologie en 2005