Leishmaniose viscérale pendant l’enfance dans le sud de la Grèce

Les dossiers ont été passés en revue des enfants immunocompétents âge médian, années du sud de la Grèce qui ont été diagnostiquées avec la leishmaniose viscérale d’à travers Quarante-neuf% patients originaires de la ville d’Athènes; La fièvre et la splénomégalie ont été observées chez>% des patients La thrombocytopénie était la découverte hématologique la plus fréquente% Tous les patients ont été traités avec de l’antimonate de méglumine; % d’entre eux ont été partiellement traités en ambulatoire Une réponse clinique rapide a été notée chez tous les patients sauf un. Cinq patients ont rechuté; Nous avons conclu que les antimoniés pentavalents restent le premier choix de traitement de la leishmaniose viscérale chez les enfants immunocompétents dans les zones où la résistance n’est pas devenue un problème. Il est possible de traiter les patients atteints d’immunodéficience humaine. les patients avec l’administration ambulatoire de ces agents, ce qui en fait des options faisables pour la thérapie

La leishmaniose viscérale est endémique dans les zones bordant la mer Méditerranée Le protozoaire intracellulaire Leishmania infantum est l’agent causal, et la transmission se fait par les chiens par des phlébotomes hématophages. L’infection se propage dans le système réticulo-endothélial et se manifeste généralement par de la fièvre, hépatosplénomégalie, pancytopénie et hôte Depuis plusieurs décennies, les antimoniés pentavalents constituent le traitement standard de la leishmaniose viscérale. Ces agents ont été largement utilisés chez l’enfant et se sont révélés efficaces et sûrs. Cependant, au cours de la dernière décennie, des souches de microorganismes résistantes au pentavalent ont émergé. les antimoniacs ont suscité l’évaluation d’autres agents thérapeutiques, y compris la pentamidine, l’interféron gamma et l’amphotéricine B liposomale La leishmaniose viscérale doit être signalée en Grèce Cependant, les informations détaillées sur les enfants restent inconnues Pendant la période, le taux d’incidence annuel Dans l’ensemble de la population, les cas, les résidents et les cas par habitant dans la région d’Athènes, Grèce L’incidence annuelle relative pour les enfants âgés de ⩽ ans était des cas par enfants Nous avons rétrospectivement revu notre expérience de la leishmaniose viscérale chez les enfants. sur les caractéristiques épidémiologiques et la réponse au traitement

Patients et méthodes

P & amp; Un hôpital Kyriakou pour enfants est un hôpital universitaire de soins tertiaires à Athènes. Il fournit des services médicaux à des résidents pédiatriques à Athènes en association avec le seul autre hôpital pédiatrique de la région. En outre, l’hôpital sert d’hôpital pédiatrique de référence. Les enfants immunocompétents ont été inclus dans l’étude. La leishmaniose viscérale a été définie comme l’identification de la forme amastigote de la leishmania dans le frottis de la moelle osseuse. test d’immunofluorescence sérologique positif, ou les deux chez un patient présentant des manifestations compatibles avec la leishmaniose viscérale à savoir fièvre, hépatosplénomégalie, anémie, leucopénie et thrombocytopénie La fièvre était définie comme une température ⩾ ° C L’anémie était définie comme une valeur d’hémoglobine de & lt; mg / dl leucopénie a été défini comme & lt; wbcs / ml de sang, et thrombocytopénie comme & lt ;, plaquettes / ml patients ont été considérés comme ayant obtenu une restauration hématologique si nous avons noté la récupération de leur compte WBC ⩾ neutrophiles / ml, numération plaquettaire ⩾, cellules / mL et hémoglobuline & gt; La réponse clinique a été évaluée à la fin du traitement et a été définie comme une défervescence du traitement, la restauration des paramètres de laboratoire ou une réduction significative de la taille ou de l’échec de la rate. Après administration initiale réussie, l’antimonate de glucagonine glucantime a été administré par voie intramusculaire à la posologie de mg / kg d’antimoine pentavalent par jour après une dose quotidienne progressivement croissante pendant les premiers jours de total ou jours de ce dernier donné quotidiennement pendant des jours, suivi par aucun traitement pendant des jours, puis tous les jours pendant des jours La décision de choisir le cours de jour ou de jour était basée sur la préférence du médecin. jour pendant jours patient pendant ou à une dose totale de mg / kg patient pendant la première année Au début de l’étude, des électrocardiogrammes ont été effectués chez des patients ayant reçu de l’antimoniate de méglumine. Des électrocardiogrammes étaient systématiquement pratiqués chez tous les patients – jours après l’instauration du traitement et chaque fois que les résultats cliniques l’indiquaient. pendant au moins l’année suivant la fin du traitement Pendant la préparation de cet article, nous avons contacté les patients par téléphone pour recueillir d’autres données de suivi chaque fois que possible.

Résultats

Au cours de la période étudiée, on a diagnostiqué chez les enfants garçons une leishmaniose viscérale. Les admissions ont été réparties uniformément au cours des années étudiées. L’âge médian des patients était de plusieurs années, mois et années; les patients% étaient âgés & lt; Douze mois patients étaient des immigrants d’Albanie, de Russie, d’Afrique et des Philippines. Neuf-neuf pour cent des patients venaient d’Athènes et le pourcentage provenait de régions également réparties dans les zones rurales ou suburbaines du sud de la Grèce. En raison de la coexistence de chiens errants et de phlébotomes dans ces zones, nous pensons que ces patients ont contracté la leishmaniose dans leur zone de résidence. Deux patients supplémentaires ont été hospitalisés dans les zones frontalières de la ville. Athènes a été probablement infecté pendant les vacances domestiques, et la source de l’infection est restée inconnue chez un autre patient Au total, tous les patients pour lesquels des informations étaient disponibles ont contracté la maladie en Grèce Pour le patient, le développement de la leishmaniose viscérale a été précédé cluster intrafamilial a été observée

Figure View largeTélécharger la distribution géographique des enfants atteints de leishmaniose viscérale dans la région d’Athènes, Grèce Chaque cas de leishmaniose est représenté par un point et est placé dans la zone de résidence du patientFigure View largeTélécharger la distribution géographique des enfants atteints de leishmaniose viscérale dans la région d’Athènes , Grèce Chaque cas de leishmaniose est représenté par un point et est placé dans la zone de résidence du patient. L’évaluation de l’accès aux services médicaux par les patients étudiés a révélé que% d’entre eux n’avaient reçu aucun des vaccins recommandés pour leur groupe d’âge et% n’avait pas d’assurance médicale L’analyse de l’état nutritionnel des patients a montré que% étaient inférieurs au dixième centile sur les courbes de croissance hauteur-âge, et% d’entre eux au-dessous du cinquième percentile. les patients étaient en dessous du dixième centile et en dessous du cinquième centile. Tendance à l’apparition des symptômes au printemps. ou l’été a été observé% de cas Le temps médian entre l’apparition des symptômes et l’admission était de plusieurs jours, jours-mois; % des patients ont présenté des symptômes pour & lt; mois La fièvre et la splénomégalie ont été observées dans plus de% des cas. Le résultat hématologique le plus fréquemment rencontré était la thrombocytopénie%, suivi de l’anémie% Trente-quatre% des patients avaient une infection bactérienne ou virale concomitante, y compris les patients otites moyennes aiguës. patients atteints d’infection respiratoire, patients atteints de pneumonie, patients atteints d’infections urinaires, et amygdalite, gastro-entérite, stomatite herpès simplex virus, bronchiolite respiratoire respiratoire syncytial, hépatite B active et rougeole chaque patient Un traitement antimicrobien approprié a été administré à ces patients. été administré à% patients avant l’admission

Tableau View largeTélécharger un diaporamaFindings chez les enfants atteints de leishmaniose viscérale dans le sud de la GrèceTable View largeTélécharger le slideFindings chez les enfants atteints de leishmaniose viscérale dans le sud de la GrèceDiagnostic de la leishmaniose viscérale a été établi par microscopie directe de moelle osseuse en association avec sérologie positive chez les patients et sérologiquement seulement intervalle, – jours après l’admission Tous les patients ont été traités avec de l’antimonate de méglumine; En raison de la fièvre persistante, l’interféron gamma a été ajouté au traitement du patient et la défervescence a suivi 12% des patients ont subi une transfusion sanguine. En tenant compte de la situation clinique des patients en association avec des paramètres socio-économiques indicatifs de Les patients restants ont noté une réduction de la taille de la rate – jusqu’à la moitié de la taille initialement palpée – dans un intervalle médian de plusieurs jours, – jours après le début du traitement Dans l’ensemble, tous les patients devenaient afébriles une médiane de jours, – jours après le début du traitement, alors que la restauration hématologique se produisait une médiane de quelques jours plus tard, les patients étaient suivis en clinique externe pendant une période médiane de l’année, – années après la fin du traitement Cinq pour cent des patients ont eu une rechute de la leishmaniose viscérale dans les mois qui ont suivi. Ces patients comprenaient le% de patients initialement traités par un traitement par antimonate de méglumine et le% des patients ayant reçu des cours de traitement La réintroduction d’antimonate de méglumine a entraîné un traitement efficace chez les patients. Parmi les patients restants, un a répondu plus tard à l’amphotéricine B liposomale; cependant, l’autre, qui présentait une splénomégalie persistante, ne l’a pas fait et ce patient a ensuite subi une ligature de l’artère splénique. Aucun autre traitement n’a été administré à ce patient. Aucune rechute de la leishmaniose ou de complications liées à la ligature splénique n’a été observée chez ce patient. De plus, chez les patients avec rechute, ils ont eu une infection concomitante au moment du diagnostic initial et ils étaient complètement non vaccinés et en dessous des percentiles th et th selon les courbes de croissance taille-pour-âge et poids-pour-âge, respectivement. Des effets indésirables ont été observés chez% des patients recevant de l’antimoniate de méglumine, y compris des patients éruptifs, une toux sèche, une induration au site d’injection, une diarrhée et une tachycardie. Des patients présentant une toux avaient des radiographies thoraciques normales et des marques interstitielles. étaient transitoires et auto-limités Aucun arrêt du traitement n’était nécessaire Aucun effet indésirable e détecté chez les patients traités par l’amphotéricine B liposomale

Discussion

A notre connaissance, il s’agit du premier signalement de la leishmaniose viscérale pédiatrique en Grèce. Le nombre de patients inclus dans ce rapport fournit une indication fiable de la leishmaniose en Grèce. Nous n’avons pas tenté d’estimer l’incidence de la maladie. exclusivement en milieu hospitalier et qu’un nombre moyen de cas de leishmaniose a été admis dans notre hôpital chaque année, il semblerait que la leishmaniose soit rarement observée chez les enfants du sud de la Grèce. Tous les enfants ont contracté la maladie en Grèce. Les zones de résidence – plutôt que infectées pendant les vacances nationales – sous-tendent le contact prolongé et intense avec le vecteur requis pour la transmission et le développement de la leishmaniose cliniquement apparente. Dans une étude épidémiologique de la leishmaniose dans le nord-est du Brésil, l’exposition associée à la progression vers la maladie clinique [ ] Dans les deux tiers des patients que nous avons étudiés, nous avons découvert que l’apparition des symptômes se produisait au printemps et en été, lorsque les enfants passaient plus de temps à l’extérieur exposés aux phlébotomes, car une durée médiane de & lt; des semaines sont intervenues depuis l’apparition des symptômes jusqu’à la leishmaniose, nous pensons que la période d’incubation était courte. La progression vers une leishmaniose généralisée survient habituellement dans les mois suivant l’infection Cependant, un développement proximal similaire avec les patients étudiés a été observé ailleurs. Les collines entourant Athènes et la ville offrent un environnement propice au maintien et à la transmission de la leishmaniose viscérale. Une enquête menée par le ministère grec de la Santé sur des cas de leishmaniose dans la région d’Athènes a révélé que près de les carrières sur ces collines A Athènes, la transmission est probablement soutenue par une niche écologique de zones de broussailles avec des formations rocheuses qui contiennent des fissures, des trous et des grottes qui servent de lodges pour les chiens errants et les phlébotomes; Ici, les chiens infectés agissent comme réservoir pour l’infection des phlébotomes. Figure Infection des enfants en jouant dans cet environnement au printemps et en été

La malnutrition a un impact négatif sur cette composante de l’immunité Le fait que plus de% des patients que nous avons évalués souffraient d’une infection concomitante au moment de l’admission sous-tend leur susceptibilité aux infections. Enfin, environ un quart des patients avaient un accès restreint aux services médicaux et avaient un statut économique très bas, comme en témoignaient leur statut vaccinal déficient et l’absence d’assurance médicale. L’antimonate de créoglumine était très efficace comme traitement de première intention de la leishmaniose viscérale Quatre-vingt-dix-neuf pour cent d’entre eux ont été guéris La réponse clinique a été rapide Cependant, la durée optimale de traitement avec des antimoniés pentavalents n’a pas été établie. L’Organisation mondiale de la Santé recommande – jours d’administration Dans la présente étude,% des patients traités avec antimonate de méglumine a subi une rechute Il est à noter que presque tous ces Les patients traités avec un traitement d’un jour au lieu d’un traitement d’une journée Le fait qu’une deuxième cure d’antimoniate de méglumine entraîne la guérison d’un pourcentage supplémentaire de patients en cas de rechute indique que l’échec thérapeutique initialement observé pourrait être attribué La taille proportionnellement grande du système réticulo-endothélial par rapport à la taille corporelle chez les enfants atteints de leishmaniose viscérale peut expliquer les doses plus élevées d’antimoine pentavalent nécessaires à leur guérison. Différences dans les taux de guérison relation avec la durée du traitement ont également été observées dans plusieurs zones endémiques et sont principalement attribuées à la situation clinique des patients au moment du diagnostic, mais les différentes espèces de leishmania peuvent également affecter le taux de guérison [,,] Il est donc suggéré l’adoption d’un régime particulier devrait être fondée sur l’expérience antérieure dans un Enfin, l’utilisation de l’antimonate de méglumine chez ces patients pédiatriques semble être sûre. Une autre alternative pour le traitement de la leishmaniose viscérale est l’amphotéricine B liposomale. Deux études récentes ont montré que l’amphotéricine B liposomale à une dose totale de mg / kg mg / kg / jour en jours -, et était efficace et sans danger chez les enfants atteints de leishmaniose viscérale causée par L infantum L’US Food and Drug administration a récemment approuvé l’amphotéricine B liposomale pour le traitement des immunocompétents Les patients atteints de leishmaniose viscérale à une dose totale de mg / kg mg / kg / jour les jours,,,,,, et La courte durée du traitement fait de l’amphotéricine B liposomale un traitement thérapeutique plus attrayant, en particulier chez les enfants. Contrairement au traitement dérangeant et prolongé avec des antimoniés pentavalents Dans notre hôpital, pour éviter les désagréments, nous avons adopté une politique de traitement ambulatoire. ou des patients sélectionnés qui utilisaient des antimoniés pentavalents dans lesquels les parents devaient se rendre chaque jour en clinique externe, avec des résultats satisfaisants. Le principal obstacle à l’utilisation de l’amphotéricine B liposomale est son coût très élevé. En effet, le coût moyen du traitement d’un enfant d’un an avec un poids moyen de kg dans notre hôpital est d’environ $ pour l’amphotéricine B liposomale, contre environ $ pour l’antimonate de méglumine En pratique, le coût de traitement de l’amphotéricine B liposomale est équivalent au coût du traitement d’enfants supplémentaires avec des antimoniés pentavalent. Dans les pays en développement, l’utilisation généralisée de l’amphotéricine B liposomale pour traiter les enfants atteints de leishmaniose viscérale semble être d’un coût prohibitif. Malheureusement, l’émergence de la leishmaniose viscérale résistante aux antimoniés pentavalents a été documentée dans cette partie du monde. traitement approprié sur la base d’études coût-efficacité apparaît En outre, la voie orale du traitement peut être d’une grande importance. Un essai de phase I / II récent chez des patients adultes en Inde a montré que l’agent oral miltefosine administré à la dose de – mg / jour pendant plusieurs jours était efficace et acceptable. Considérant l’efficacité et l’innocuité des antimoniés pentavalents chez les patients pédiatriques que nous avons étudiés, nous suggérons que ces agents restent le traitement de premier choix pour la leishmaniose viscérale chez les enfants immunocompétents dans les zones où la résistance n’est pas devenue un problème Après amélioration clinique et hématologique Les électrocardiogrammes doivent être effectués régulièrement entre le jour et le jour du traitement par l’antimonate de méglumine et selon les résultats cliniques. Nous suggérons également que des essais prospectifs randomisés soient menés pour définir et comparer l’efficacité, la toxicité et le coût des antimoniés pentavalents. à l’amphotéricine B liposomale pour le traitement de la leishmaniose viscérale enfants