Opportunité du résultat Classement DOOR et réponse ajusté pour la durée du risque d’antibiotique RADAR

Les essais cliniques qui comparent les stratégies pour optimiser l’utilisation des antibiotiques sont d’une importance critique mais sont limités par des risques concurrents qui faussent l’interprétation des résultats, la complexité des essais de non-infériorité, la taille des échantillons et l’évaluation inadéquate des avantages et des inconvénients. RADAR est une nouvelle méthodologie utilisant un concept de supériorité et un processus en une étape: catégoriser les patients en un résultat clinique global basé sur les avantages et les inconvénients, et classer les patients par rapport à un Les DOOR DOOR sont construites en attribuant des rangs plus élevés aux patients avec de meilleurs résultats cliniques globaux et des durées d’utilisation d’antibiotiques plus courtes pour des résultats cliniques globaux similaires. Les distributions DOOR sont comparées entre les stratégies d’utilisation d’antibiotiques. avoir une meilleure porte si elle est assignée à la nouvelle stratégie est estimée DOOR / RADAR représente un nouveau paradigme dans l’évaluation des risques et des avantages des nouvelles stratégies pour optimiser l’utilisation des antibiotiques

PORTE, RADAR, stratégies d’utilisation des antibiotiquesVoir le commentaire éditorial de Molina et Cisneros sur les pages -L’utilisation d’antibiotiques est fréquente, avec des estimations de% -% d’utilisation d’antibiotiques injustifiées dans les hôpitaux de soins aigus et les établissements de soins de longue durée. est le principal moteur de l’émergence de la résistance aux antibiotiques et est associé à des événements indésirables tels que l’infection à Clostridium difficile. Les programmes de gestion des antibiotiques visent à optimiser l’utilisation des antibiotiques pour limiter ces conséquences; Cependant, la conception d’essais cliniques visant à évaluer l’efficacité de telles approches est difficile pour plusieurs raisons, notamment les résultats trompeurs, la complexité de l’utilisation de ces médicaments. les essais de non-infériorité, et le manque d’intégration des avantages et des inconvénients. Nous discutons des problèmes avec des approches communes et introduisons une méthodologie alternative.

LES RÉSULTATS COURAMMENT UTILISÉS PEUVENT ÊTRE TROMPEURS

Moins de jours sont interprétés comme de meilleurs résultats, mais cela peut être trompeur en raison de risques concurrents, par exemple, un séjour à l’hôpital peut être bref en raison de la mortalité. Des études non randomisées ont utilisé des jours d’antibiothérapie avec, par exemple, des jours d’hospitalisation comme résultat, avec une plus petite valeur interprétée comme un résultat plus souhaitable. Mais cette mesure pourrait être réduite en augmentant le séjour à l’hôpital.

COMPLEXITÉS DES PROCÈS DE NON-INFIRMIÈRE: QUESTION DE LA QUESTION

La conception de l’essai de non-infériorité couramment utilisée par rapport au résultat clinique, par exemple, ne traite pas la question pertinente de savoir si une approche est meilleure qu’une autre. Les complexités associées aux essais de non-infériorité sont documentées Comparées aux essais de supériorité La marge de non-infériorité est généralement choisie pour s’assurer qu’un résultat de non-infériorité impliquerait la préservation d’une partie de l’effet que le contrôle a historiquement affiché, c’est-à-dire, vs placebo, et exclure avec raisonnable Confiance cliniquement importante des niveaux d’infériorité en utilisant des intervalles de confiance pour que l’application clinique soit éthique et cliniquement acceptable Dans un contexte de résistance évolutive, l’hypothèse de constance, c’est-à-dire l’efficacité du contrôle inchangée, peut ne pas tenir, créant des défis. Même si une telle marge est identifiée, elle peut être peu convaincante pour la communauté médicale et non fondée sur des données cliniques. Li et al ont discuté d’essais anti-infectieux visant à évaluer la non-infériorité du placebo par rapport à l’antibiothérapie. de la sinusite, de l’otite moyenne et de l’exacerbation bactérienne aiguë de la bronchite chronique dans le but d’évaluer si l’utilisation d’antibiotiques était inutile pour ces diagnostics Ici, la marge de non-infériorité ne peut pas être déduite. Dans les essais de non-infériorité, il existe une incitation à réduire la sensibilité du test de telle sorte que les stratégies semblent similaires en diluant les effets par des choix subtils sur la conception et la conduite, y compris les critères d’entrée. par exemple, la présence de pathogènes spécifiques, la sélection du point final et le calendrier, l’adhérence, avant / concomita L’aveuglement fournit une protection atténuée contre les biais, car un investigateur aveugle peut fausser les résultats vers la similarité en attribuant des scores de réponse similaires pour tous les participants Les essais de non-insermité soulèvent des dilemmes éthiques L’hypothèse nulle est que La stratégie est inférieure, perçue par certains comme une violation de l’équilibre nécessaire à la randomisation Les patients peuvent ne pas être informés de cela, contredisant les principes de consentement éclairé et de justice dans la recherche cliniqueLes essais de non infériorité peuvent être inesthétiques pour les patients et les cliniciens. Pourquoi ne pas opter simplement pour l’alternative éprouvée? Les essais de non-infériorité ont souvent des tailles d’échantillon importantes et peu pratiques qui mettent en péril la faisabilité et les contraintes.

ÉVALUATION DES AVANTAGES ET DES MALADIES ET INTERPRÉTATION AU NIVEAU DES PATIENTS

Les résultats des essais montrent que certains patients peuvent en bénéficier alors que d’autres peuvent subir des effets nocifs. L’évaluation de l’association entre ces résultats est importante pour comprendre les effets globaux chez les patients individuels. le groupe de patients bénéficiant du bénéfice est largement disjoint, alors il est important d’identifier les moyens de distinguer ces groupes avant d’appliquer l’intervention. La valeur de l’intervention dépendra de la capacité d’identifier et d’éviter l’utilisation des interventions chez les personnes lésées. intervention vers ceux qui en bénéficient Cependant, si les groupes se chevauchent largement, une évaluation est nécessaire pour déterminer l’effet net, à savoir si les avantages l’emportent sur les inconvénients L’approche traditionnelle de l’analyse des essais consiste à analyser séparément chaque critère , événement indésirable significatif Cependant, ce p La pratique ne peut pas distinguer les scénarios décrits ci-dessus et n’évalue donc pas de manière optimale la distribution de la totalité des effets sur les patients individuels, un élément critique pour la prise de décision médicale. L’agrégation du fardeau total de la maladie et l’expérience de chaque patient

PORTE ET RADAR

Étant donné l’incapacité des approches standard pour répondre à ces défis, de nouvelles méthodologies sont nécessaires. L’opportunité de classer les résultats DOOR et la réponse ajustée pour la durée du risque d’antibiotique Les méthodes RADAR ont été développées à cette fin

PORTE

Comme son nom l’indique, DOOR est un classement de tous les participants à l’essai quant à l’opportunité de leur résultat global. Au cours des analyses d’un essai clinique, les distributions des DOOR sont comparées entre les stratégies La construction de DOOR commence par définir un résultat clinique global

Résultat clinique global

Le résultat clinique global est basé sur un instantané longitudinal de l’expérience du patient au cours de l’essai, analogue à un examen de sortie ou un examen de sortie fréquemment effectué pendant la sortie de l’hôpital, mais maintenant appliqué au cadre d’essai clinique. caractérisé par les résultats cliniques globaux soigneusement élaborés sur la base des résultats cliniques importants, c.-à-d. avantages, inconvénients et possiblement la qualité de vie. Ceci fournit une synthèse complète des résultats pour un patient individuel. Analyser les résultats Considérons l’exemple générique suivant, où le résultat clinique global a des niveaux hiérarchiques mutuellement exclusifs dans l’ordre décroissant de désirabilité: Bénéfice clinique symptômes / fonction du patient sans effet indésirable AEs Bénéfice clinique avec certains AEsurvival sans bénéfice clinique ou AEsurvival sans bénéfice clinique mais avec AEsDeathAl l Les participants à l’essai sont classés en fonction du résultat clinique global Les participants de différentes catégories ont des différences cliniquement significatives sur les résultats cliniques globaux Les participants d’une même catégorie ont des résultats cliniques globaux similaires Le nombre et la définition des catégories sont adaptés à la maladie clinique d’intérêt homéopathie. les niveaux pourraient être créés en fonction des types / sévérités d’EI et de l’émergence de la résistance; Dans l’exemple ci-dessus, l’ordre des deuxième et troisième catégories peut être inversé ou regroupé dans une seule catégorie dans certains cas. Par exemple, il peut être souhaitable de construire un résultat clinique global. tel qu’un participant qui est traité et guéri pour une infection des voies urinaires mais qui développe une infection sévère au C difficile nécessitant une colectomie est classé dans un résultat global plus mauvais qu’un participant qui n’est pas guéri de l’infection urinaire mais améliore sans AEsConsensus concernant la définition La construction peut être difficile et nécessite des suggestions d’idées critiques pour la construction. Tableau La définition résultante doit être clairement définie dans le protocole d’essai Comme la construction peut impliquer des composants subjectifs, par exemple, la guérison clinique, l’utilisation de les conceptions aveugles ou les comités d’arbitrage aveuglés devraient être considérés

Suggestions de tableau pour le résultat clinique global Construction Considérer: Le bénéfice général général et le risque patients au niveau clinique qui ont différents niveaux d’importance, et Comment les patients ont tendance à se regrouper en termes de résultats cliniques globaux, c.-à-d. les résultats, y compris l’efficacité, la sécurité et la qualité de vie Certains facteurs peuvent être considérés comme tout aussi importantsUtiliser des résultats «toutes causes» pour formuler la réponse dans des études randomisées Patients, pas des résultats spécifiques, sont évalués La causalité est évaluée par un contraste des stratégies randomisées plutôt que d’être jugés « apparentés » à l’intervention ou à la maladie Si un résultat n’est pas lié au traitement, il se produira avec une fréquence similaire entre les bras randomisés Si un résultat survient différemment entre les bras, alors il est lié au traitement. le patient, ou standardiser les critères de cli Les principes fondamentaux des essais cliniques sont de minimiser les variations, car cela offre la meilleure possibilité d’identifier les effets de l’intervention s’ils existent. Certaines mesures, par exemple le changement de Cela ajoute une autre source de variation, c’est-à-dire le clinicien. Les patients peuvent changer de traitement en raison d’une défaillance clinique mais ne doivent pas nécessairement être considérés comme un échec clinique parce qu’ils changent de thérapie. Les décisions des cliniciens peuvent être utilisées comme substitut des réponses des patients lorsque les réponses détaillées des patients ne sont pas disponibles. Les critères cliniques sont significatifs et mesurent la façon dont les patients se sentent, fonctionnent ou survivent Limiter l’utilisation des biomarqueurs sauf s’ils sont validés comme substituts du patient clinique réponse De nombreux biomarqueurs actuellement utilisés n’ont pas Si les réponses des patients sont observables dans des délais raisonnables, les substituts peuvent être inutiles. Considérer: Les avantages cliniques généraux et les risques pour les patients au niveau clinique qui ont des niveaux d’importance différents, et comment les patients ont tendance à se regrouper en termes globaux. les résultats cliniques, c.-à-d., les catégories peuvent être naturellement évidentesIdentifier et donner la priorité aux résultats cliniques importants, y compris l’efficacité, la sécurité et la qualité de vie Certains facteurs peuvent être considérés comme tout aussi importants sont en cours d’évaluation La causalité est évaluée par un contraste des stratégies randomisées plutôt que jugée « parenté » à l’intervention ou la maladie Si un résultat est sans rapport avec le traitement, il se produira avec une fréquence similaire entre les bras randomisés. alors il est lié à treatmentConsider en utilisant standardisation des critères pour les décisions cliniques, par exemple, la durée du séjour à l’hôpital, pour éliminer ou réduire la variation induite par la décision du clinicien Un principe fondamental dans les essais cliniques est de minimiser la variation car cela offre la meilleure opportunité effets d’intervention s’ils existent Bien que certaines mesures, par exemple, le changement de thérapie peuvent être objectivement mesurées, elles sont en partie fonction de la décision du clinicien et des résultats du patient Ceci ajoute une autre source de variation, à savoir le clinicien. échec, mais ne doit pas nécessairement être considéré comme un échec clinique parce qu’ils changent de thérapie Les décisions des cliniciens peuvent être utilisées comme substitut aux réponses des patients lorsque les réponses détaillées des patients ne sont pas disponibles. l’utilisation de biomarqueurs à moins qu’ils ne soient complètement validés comme surrog les réponses cliniques des patients De nombreux biomarqueurs actuellement utilisés n’ont pas été validés comme substituts adéquats Si les réponses des patients sont observables dans des délais raisonnables, les substituts peuvent être inutiles View Large

RADAR

RADAR est une version de DOOR adaptée aux essais comparant les stratégies pour optimiser l’utilisation des antibiotiques RADAR synthétise les résultats cliniques des patients avec les résultats d’utilisation des antibiotiques selon le principe selon lequel moins d’antibiotiques sont meilleurs mais ne peuvent pas être au détriment des résultats cliniques. évaluer si une nouvelle stratégie est meilleure qu’une stratégie actuelle en considérant tous les avantages et les inconvénients importants, durée d’utilisation des antibiotiques en priorité logique Les nouvelles stratégies ont de la valeur si elles sont supérieures aux stratégies actuelles lorsque tous les effets sont considérés ensemble. Les participants se voient attribuer une DOOR La DOOR est construite en utilisant un processus en deux étapes: catégorisation de tous les patients en un résultat clinique global et classement des participants dans l’essai en utilisant des règles: En classant les résultats des patients avec des résultats cliniques globaux différents, meilleur résultat clinique global reçoit un rang plus élevé Les résultats cliniques des patients ayant le même résultat clinique global, le patient ayant une durée d’utilisation d’antibiotiques plus courte reçoivent un grade supérieur. Les résultats cliniques l’emportent sur la durée de l’utilisation des antibiotiques. RADAR analyse la stratégie pragmatique des interventions telle qu’appliquée dans la pratique L’évaluation de la stratégie est l’évaluation la plus pertinente sur le plan clinique, car la décision concernant l’initiation de la stratégie doit être prise avant la connaissance des résultats ultérieurs du patient. nécessité d’adapter le traitement Adhérence, c.-à-d. l’utilisation d’antibiotiques observée est incorporée dans la DOOR Considérer un essai conçu pour comparer les résultats des stratégies de vs jours d’antibiotiques Un participant qui est randomisé à la stratégie jour, mais reçoit des jours d’antibiotiques, est évalué réponse clinique globale dans le cadre de la stratégie de Le principe de l’intention de traiter, même si le traitement observé n’est pas celui prévu. Mais la PORTE du participant considère que le participant a reçu des jours de thérapieRADAR utilise la durée de l’utilisation des antibiotiques en jours Cependant, d’autres mesures d’exposition aux antibiotiques Par exemple, un système de classement qui est construit pour donner la priorité à l’utilisation à large spectre moins l’utilisation implique un meilleur classement, puis l’utilisation d’antibiotiques à spectre étroit , pourrait rompre les liens dans un usage similaire à large spectre

Illustration

PORTE / RADAR est illustré avec l’exemple suivant Considérons un essai randomisé conçu pour comparer une nouvelle stratégie participants à l’essai, notés A-M vs un participants à la stratégie de contrôle, notés N-Z L’expérience de chacun des participants à l’essai est catégorisée dans des catégories mutuellement exclusives : succès sans AE, succès avec AE, et échec selon un résultat clinique global La durée d’utilisation d’antibiotiques est également observée pour chaque participant. Les données pour chacun de ces participants et DOOR sont présentées dans le tableau Les nouvelles stratégies de contrôle ont des distributions similaires de l’ensemble résultat clinique Cependant, la nouvelle stratégie entraîne généralement moins de jours d’utilisation d’antibiotiques; Ainsi, la nouvelle stratégie a des DOOR plus élevées. La probabilité d’une meilleure DOOR pour un participant sélectionné au hasard de la nouvelle stratégie par rapport à l’ancienne stratégie est de%% intervalle de confiance,% -%

Tableau Réponse ajustée pour la durée du risque d’antibiotique Illustration: Données des participants et résumés des données Participants Traitement Bras Globale Outcome clinique Jours d’utilisation des antibiotiques PORTE Nombre de participants au contrôle n = Avec DOOR inférieur A Nouveau B Nouveau C Nouveau D Nouveau E Nouveau F Nouveau G Nouveau H Nouveau I Nouveau J Nouveau K Nouveau L Nouveau M Nouveau N Contrôle Somme = O Contrôle P Contrôle Q Contrôle R Contrôle S Contrôle T Contrôle U Contrôle V Contrôle W Contrôle X Contrôle Y Contrôle Z Contrôle Participant Traitement Bras Global Clinique Outcomea Jours d’utilisation d’antibiotiques PORTE Nombre de participants au contrôle n = Avec porte inférieure A Nouveau B Nouveau C Nouveau D Nouveau E Nouveau F Nouveau G Nouveau H Nouveau I Nouveau J N Ew K Nouveau L Nouveau M Nouveau N Contrôle total = O Contrôle P Contrôle Q Contrôle R Contrôle S Contrôle T Contrôle U Contrôle V Contrôle W Contrôle X Contrôle Y Contrôle Z Contrôle La probabilité d’une meilleure PORTE pour un participant sélectionné au hasard de la nouvelle stratégie comparé à l’ancienne stratégie est le nombre de comparaisons par paire entre traitement dans lequel le nouveau traitement a une POR supérieure à celle du témoin, divisé par le nombre total de comparaisons possibles par paires, résultant en%% intervalle de confiance,% -% Abréviations: AE effets indésirables PORTE, désirabilité du classement des résultats codage global des résultats cliniques:, succès sans AE; , succès avec AE; , failureView Grand

ANALYSES ET TAILLE DE L’ÉCHANTILLON

Pendant les analyses, les distributions des DOOR sont comparées entre les stratégies. La probabilité qu’un patient sélectionné au hasard ait une meilleure DOOR s’il est assigné à la nouvelle stratégie par rapport à la stratégie de contrôle est estimée en utilisant un intervalle de confiance. , alors la probabilité sera proche de% S’il n’y a pas de différence entre les stratégies des résultats cliniques mais qu’il y a une réduction de l’utilisation des antibiotiques avec la nouvelle stratégie, alors la probabilité sera de & gt;% Si la nouvelle stratégie offre un avantage dans les résultats cliniques Le calcul de la taille de l’échantillon est basé sur un test de supériorité avec les hypothèses suivantes: Nul: Aucune différence dans DOORAlternative: La nouvelle stratégie a une DOOR plus élevée, c’est-à-dire la probabilité qu’un échantillon aléatoire soit sélectionné. le patient aura une meilleure DOOR s’il est assigné à la nouvelle stratégie par rapport à la stratégie de contrôle est & gt;% Semblable aux hypothèses alternatives pour ses tests, l’amplitude sélectionnée de la supériorité à détecter est basée sur le concept de différence cliniquement important DOOR / RADAR peut avoir un attrait relatif intuitif pour sélectionner la différence minimale importante due à la nature de l’hypothèse au niveau des patients. Par exemple, le test de Wilcoxon-Mann-Whitney La taille de l’échantillon peut être évaluée par simulation, en utilisant des hypothèses sur les résultats cliniques globaux et la distribution de l’utilisation d’antibiotiques dans les catégories de résultats. si une diminution du résultat clinique global ou une composante de ce résultat important pourrait être compensée par une amélioration importante de la réduction de l’utilisation d’antibiotiques, un résultat d’importance relativement moindre, bien que DOOR incorpore directement les priorités relatives de ces critères dans la stratégie de classement. avec d’autres paramètres composites, l’avantage d’une stratégie sur l’analyseur DOOR Cela n’implique pas nécessairement un avantage sur tous les composants. en effet, des désavantages sur des composants spécifiques sont possibles. Ainsi, l’examen des effets sur le résultat clinique global et chaque composant est standardisé par des analyses de sensibilité. Des analyses qui amortissent l’impact de l’utilisation d’antibiotiques sont également possibles. évaluer le résultat d’une composante spécifique, la taille de l’échantillon peut devoir être augmentée, car la taille de l’échantillon requise pour les analyses DOOR peut être inférieure à celle requise pour l’évaluation des résultats de chaque composante

EXEMPLE

Nous illustrons RADAR dans la conception d’un essai développé par le groupe de leadership de résistance antibactérienne et financé par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses des National Institutes of Health. L’essai de courte durée de traitement ambulatoire pour la pneumonie communautaire chez les enfants est un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo visant à comparer la stratégie d’un traitement par antibiotiques β-lactamines de courte durée par rapport à l’administration standard d’β-lactamines chez des enfants âgés de moins de 1 mois; L’essai a été initialement proposé comme un essai de non-infériorité avec une marge de non-infériorité et un critère d’évaluation principal de l’échec du traitement au moment du test de guérison après l’instauration du traitement. le critère standard, en utilisant un test α = coté, un échantillon de participants à l’essai par bras a été proposé et aurait fourni le pouvoir de détecter la non-infériorité. Les évaluateurs de la proposition avaient des préoccupations majeures concernant la marge de non-infériorité appropriée. taille de l’échantillonPour répondre à ces préoccupations, l’essai a été repensé en tant qu’événement de supériorité utilisant le RADAR. Un résultat clinique global de niveaux hiérarchiques mutuellement exclusifs a été élaboré. Tableau Chaque participant sera classé dans ces niveaux, puis assigné une PORTE

Tableau Résultats cliniques globaux pour l’essai SCOUT-CAPa de la survie la plus souhaitable à la moins souhaitable; réponse clinique adéquate; pas d’événements indésirablesSurvival; réponse clinique adéquate; événements indésirables légersSurvival; réponse clinique adéquate; événements indésirables modérésSurvival; réponse clinique adéquate; événements indésirables gravesSurvie; réponse clinique inadéquate sans visite supplémentaire du service d’urgence ou de la clinique ou hospitalisationSurvie; réponse clinique inadéquate avec visite supplémentaire au service des urgences ou à la clinique, mais sans hospitalisation; toute catégorie d’événement indésirableSurvival; réponse clinique inadéquate avec hospitalisation; toute catégorie d’événement défavorableDeath Survival; réponse clinique adéquate; pas d’événements indésirablesSurvival; réponse clinique adéquate; événements indésirables légersSurvival; réponse clinique adéquate; événements indésirables modérésSurvival; réponse clinique adéquate; événements indésirables gravesSurvie; réponse clinique inadéquate sans visite supplémentaire du service d’urgence ou de la clinique ou hospitalisationSurvie; réponse clinique inadéquate avec visite supplémentaire au service des urgences ou à la clinique, mais sans hospitalisation; toute catégorie d’événement indésirableSurvival; réponse clinique inadéquate avec hospitalisation; tout grade d’événement indésirableDeath Une réponse clinique adéquate a été définie sur la base de l’absence de tout ce qui suit après l’instauration du traitement: fièvre sauf si elle est liée à un nouveau processus sans rapport avec le diagnostic antérieur de pneumonie, tachypnée, rétractions respiratoires, évasement nasal, grognement et visite médicalement assistée à un service d’urgence / clinique ou hospitalisation pour une pneumonie persistante ou qui s’aggrave à tout moment après la randomisation Ceci est une ébauche d’un triala clinique en cours de développement Traitement ambulatoire de courte durée pour une communauté acquise La taille de l’échantillon était basée sur un test de supériorité avec une hypothèse alternative selon laquelle il y a une probabilité de% qu’un patient affecté à la stratégie de courte durée ait une DOOR plus élevée que si le patient était assigné à la stratégie de cours standard. total, les participants par stratégie fournissent un% de puissance pour détecter la supériorité en utilisant un α-EAST unilatéral. La taille de l’échantillon requis représente plus d’une diminution de% par rapport à la conception originale de non-infériorité. Notons qu’un essai de supériorité conçu pour détecter une différence entre% et% nécessiterait que le total des participants ait un% de puissance avec α =

CONCLUSIONS

DOOR est une méthodologie conçue pour relever plusieurs défis dans les essais cliniques RADAR est une version de DOOR qui peut être appliquée à des essais pragmatiques d’intendance comparant les stratégies pour optimiser l’utilisation des antibiotiques. Ensemble, DOOR / RADAR évaluent la question cliniquement pertinente de la supériorité des nouvelles stratégies basées sur la prise en compte de toutes les conséquences, en évitant les complexités associées à une conception de non-infériorité; incorporer des risques concurrents, p. ex. la mort et l’adhésion, dans le contexte d’autres données cliniques, ce qui rend les résultats plus interprétables; évaluer directement l’association entre les avantages et les inconvénients de l’utilisation d’antibiotiques; permettre une interprétation au niveau du patient en utilisant les résultats pour analyser les patients plutôt que d’utiliser les patients pour analyser les résultats; L’utilisation d’OROR / RADAR peut également être utilisée pour compléter des analyses de non-infériorité soit en tant qu’analyse co-primaire, en tant qu’analyse primaire multiple, soit en tant qu’analyse secondaire avec une stratégie de contrôle d’erreur appropriée pour la multiplicité. l’essai de non-infériorité est conduit avec une marge de non-infériorité et l’intervalle de confiance lié à la différence de traitement est de%, le test est capable d’exclure une infériorité de% avec une confiance raisonnable Bien que les critères de non-infériorité soient respectés, l’infériorité Ce résultat peut être peu convaincant pour les cliniciens et les patients qui ne veulent pas prendre un tel risque associé à une nouvelle stratégie alors que les essais de non infériorité fournissent une évaluation basée sur un paramètre important, DOOR / RADAR fournit une évaluation complète de la supériorité basée sur tous les points de terminaison importants La détermination de la supériorité par rapport à DOOR peut être éclairante et fournir une assurance et une incitation dans la décision d’opter pour une nouvelle stratégie.DOOR / RADAR a des limites. De nombreux niveaux ordinaux, ajoutant à la complexité de l’étude, peuvent être nécessaires pour des résultats compliqués. la stratégie pourrait être difficile L’ordre ou le classement peut devenir subjectif, car les critères fondés sur des données probantes peuvent faire défaut, par exemple, les critères utilisés pour définir les antimicrobiens à large spectre peuvent ne pas être validés. Le nombre de variables nécessaires pour décrire les différents agents, durées et effets indésirables liés à l’émergence de la résistance dépendra des tests de laboratoire effectués par le patient. Malgré ces problèmes, DOOR / RADAR représente une approche novatrice de la conception des essais en évaluant les risques et les avantages de nouvelles stratégies pour optimiser l’utilisation des antibiotiques

Remarques

Cet article ne doit pas être interprété comme représentant les vues ou les politiques de la Food and Drug Administration des États-Unis. Le contenu de cette publication ne reflète pas nécessairement les opinions ou les politiques du ministère de la Santé et des Services sociaux. ou les organisations impliquent l’approbation par le gouvernement américain Le contenu est uniquement la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les points de vue officiels des Instituts nationaux de la santé NIHF soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses du NIH UMAI et en partie avec des fonds fédéraux du National Cancer Institute, numéro de contrat NIH HHSNEPotential Conflits d’intérêts WCH reçoit un soutien salarial pour son travail sur l’essai de traitement ambulatoire de courte durée pour la pneumonie acquise en communauté chez les enfants dans le cadre du Prix Antibacterial Resistance Leadership Group numéro UMAI VGF a servi sur le boa rd de Merck; a été consultant pour Pfizer, Novartis, Galderma, Novadigm, Durata, Debiopharm, Genentech, Achaogen, Affinium, The Medicines Co, Cerexa, Tétraophase, Trius, MedImmune, Bayer, Theravance, Cubist et Genentech; a été un employé de Duke University Medical Center; a reçu des subventions du NIH, de MedImmune, de Forest / Cerexa, de Pfizer, de Merck, de Advanced Liquid Logics, de Theravance, de Novartis et de Cubist; détient des brevets du National Center for Genome Resources; a reçu des redevances de UpToDate; et a reçu un paiement pour le développement de présentations éducatives du NIH, de MedImmune, de Forest / Cerexa, de Pfizer, de Merck, de Advanced Liquid Logics, de Theravance, de Novartis et de Cubist Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêt Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués