Pertinence clinique de Mycobacterium szulgai aux Pays-Bas

Contexte La pertinence clinique des isolats de Mycobacterium szulgai est inconnue, et la littérature disponible se concentre sur des cas de M szulgai. Nous avons évalué la pertinence clinique de M szulgai isolé chez des patients en Hollande. Nous avons examiné les dossiers médicaux des 21 patients aux Pays-Bas. szulgai a été isolé durant 1999-2006, en appliquant les critères diagnostiques de l’American Thoracic Society pour l’infection mycobactérienne non tuberculeuse. Le génotypage aléatoire de l’ADN polymorphe amplifié a été réalisé en utilisant IS986, OPA-2 et OPA-18 comme primersResultés des 21 patients, 16 76% Les critères de diagnostic de l’American Thoracic Society étaient donc susceptibles de présenter la maladie de M szulgai. La maladie pulmonaire M szulgai était la plus fréquente, la maladie extrapulmonaire étant limitée aux patients présentant une immunité systémique altérée. Les schémas thérapeutiques variaient quant au contenu et à la durée. Le surtraitement et le sous-traitement étaient notic Le génotypage de l’ADN polymorphe amplifié au hasard a révélé un degré plus élevé de variabilité interpatient, avec une variabilité intrapatiente limitée, suggérant une infection monoclonale persistante et une bonne reproductibilité. Aucun génotype associé à la pertinence cliniqueConclusions L’isolement clinique de M szulgai représente généralement une véritable maladie et nécessite un suivi attentif. se produit chez les patients présentant une immunité altérée L’adhésion aux directives de diagnostic peut être améliorée

Mycobacterium szulgai est une mycobactérie NTN non tuberculeuse à croissance lente qui a été décrite en 1972 par Marks et al. [1] et qui a été nommée d’après le Dr T Szulga, qui a développé la méthode d’analyse des lipides qui identifie cette NTM comme une nouvelle espèce. , avec des événements locaux, par exemple, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou tuberculose guérie ou immunité altérée systémique, par exemple, traitement immunosuppresseur, infection par le VIH ou malignité hématologique comme affection prédisposante [2] La maladie pulmonaire M szulgai, qui ressemble à la tuberculose, est la présentation la plus commune, bien que la maladie extrapulmonaire et disséminée a été enregistrée [1-6] M szulgai a été récupéré à partir de sources environnementales, y compris un escargot, l’eau d’aquarium, l’eau de piscine, et les poissons tropicaux [3-6] source présumée d’infection par les MNT [4, 7] Par conséquent, la maladie de M szulgai doit être distinguée de la pseudo-infection en raison des MTSzulgai dans des échantillons cliniques ou la contamination d’échantillons dans le laboratoire [2, 7] L’American Thoracic Society ATS publié des lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l’infection NTM [2] Les lignes directrices sont des critères cliniques, radiologiques et bactériologiques et sont résumé dans la figure 1

Figure 1View largeTélécharger le résumé des critères diagnostiques de la American Thoracic Society 2007 Figure 1Voir grandTélécharger le résumé des critères de diagnostic de la American Thoracic Society 2007 Nous avons examiné les dossiers médicaux de tous les patients aux Pays-Bas chez lesquels M szulgai a été isolé entre janvier 1999 et janvier 2006. la fréquence et la pertinence clinique de l’isolement de M szulgai en utilisant les critères diagnostiques ATS actuels [2], et nous avons évalué la pharmacosensibilité, les schémas thérapeutiques et les résultats. En outre, nous avons analysé les génotypes de tous les isolats cliniques évalués pour étudier l’épidémiologie moléculaire. de M szulgai aux Pays-Bas

Méthodes

Pour déterminer la pertinence clinique, nous avons examiné les dossiers médicaux de tous les patients aux Pays-Bas où M szulgai a été isolé entre janvier 1999 et janvier 2006. Nous avons enregistré le sexe, l’âge, les facteurs prédisposants, les symptômes, les résultats, la pharmacocinétique, et état selon les critères diagnostiques de l’ATS [2] Nous avons défini la guérison comme une amélioration clinique et radiographique pendant le traitement et l’absence de résultats de culture positifs après l’achèvement du traitement. Tous les patients ont été soumis à un diagnostic de laboratoire Santé publique et environnement RIVM; Tous les hôpitaux autosuffisants ont utilisé l’analyse des séquences du gène ADNr 16S pour l’identification et l’accès à leurs bases de données, pour assurer une couverture nationale complète. Le RIVM est le laboratoire national de référence qui effectue l’identification, les tests de sensibilité aux médicaments. Au RIVM, nous avons utilisé l’analyse de la séquence du gène 16S rDNA pour identifier les mycobactéries, après avoir exclu le complexe M tuberculosis avec une bande Hain GenoType MTBC Hain Lifescience ou les espèces les plus communes de NTM avec une INNO-LiPA Mycobactéries v2 Innogenetics inverse line-blot M szulgai n’est pas incorporé dans cette ligne-buvardNous avons utilisé la méthode de dilution en gélose pour les tests de sensibilité aux médicaments Les médicaments testés étaient: isoniazide, rifampicine, éthambutol, streptomycine, cyclosérine, prothionamide, amikacine, ciprofloxacine, clofazimine, clarithromycine et rifabutine [8] Les génotypes ont été déterminés g ADN polymorphe amplifié au hasard RAPD fingerprinting [9] Nous avons choisi OPA2, OPA18 et IS986 comme amorces L’étude a été approuvée par le comité d’éthique régional

Résultats

Les dossiers ont été examinés pour 21 patients Les caractéristiques cliniques des patients sont détaillées dans le tableau 1. Seize patients 76% rencontraient les critères diagnostiques ATS actuels et donc on les considérait comme atteints de la maladie de Szulgai. Dix-huit patients étaient 86% et 20 95% étaient néerlandais. origine; l’âge moyen était de 56 ans. La plupart des isolats primaires de M szulgai ont été obtenus à partir d’échantillons d’expectorations pulmonaires, 7 isolats [33%]; échantillons de liquide de lavage broncho-alvéolaire, 8 isolats [38%] Les isolats primaires restants proviennent d’échantillons cutanés 2 isolats [10%] et de fèces, d’échantillons articulaires, de biopsies ganglionnaires et d’échantillons de liquide pleural 1 isolat [5%] positif pour les bacilles acido-résistants par microscopie directe pour seulement 4 patients 19% Il n’y a pas eu de rechutes de M szulgai antécédente. Remarquablement, 3 patients avaient des antécédents de gastro-jéjunostomie de Billroth II; tous les 3 avaient M maladie de Szulgai L’immunité systémique diminuée a été associée à la maladie extrapulmonaire OR, 40; IC à 95%, 171 à 935; P = 006 mais pas avec la maladie vraie globale P = 647

re récupéréSur les 15 patients avec des isolats pulmonaires patients 7-21, 11 73% avaient la vraie table de maladie 1 Treize patients 87% étaient des hommes, et tous étaient d’origine hollandaise; L’âge moyen était de 60 ans Douze patients 80% avaient une maladie pulmonaire préexistante, principalement des patients MPOC 10 [67%] et 11 patients 73% étaient des fumeurs actuels ou passés. Une immunodéficience a été notée chez 2 patients diabétiques pour un patient et utilisation de TNF- α-neutralisants pour les autres symptômes rapportés inclus toux productive 14 patients [93%], hémoptysie 4 patients [27%], dyspnée 8 patients [53%], perte de poids 8 patients [53%], et fièvre et malaise 6 patients pour [40%] Tous les patients ont subi une radiographie thoracique et des anomalies ont été notées chez 14 patients. Infiltrats 7 patients [47%], cavités 6 patients [40%], bronchiectasie 3 patients [20%], opacités nodulaires 1 patient [7%] , épaississement pleural 4 patients [27%] et cicatrices dues à une maladie pulmonaire antérieure 7 patients [47%] ont été observés Chez 10 patients, des CT supplémentaires du thorax ont été réalisés, révélant 1 cas supplémentaire de maladie cavitaire et 1 cas supplémentaire de nodulaire maladie bronchectasique chez les patients 7 et 20, respectivement tableau 1 Tous les autres examens tomodensitométriques concomitaient avec ceux de la radiographie thoraciqueSix patients de 1 à 6 avaient des isolats M szulgai récupérés à partir des sites extrapulmonaires Tableau 1 Cinq 83% des 6 patients répondaient aux critères diagnostiques de l’ATS, ayant 2 patients de la peau et des et les infections des ganglions lymphatiques 1 patient chacune Les maladies de la peau, des articulations et des intestins représentaient une maladie disséminée Cinq patients étaient des hommes, 83% étaient des hommes et 5 83% étaient d’origine hollandaise; l’âge moyen était de 44 ans Les conditions prédisposantes étaient une infection par le VIH 2 patients [33%], un déficit en IFN-γ 2 patients [33%] et un traitement par stéroïdes à forte dose 1 patient [17%] en plus des signes et symptômes locaux , qui sont détaillés dans le tableau 1, les patients ont rapporté toux productive 3 patients [50%], dyspnée 4 patients [67%], malaise 3 patients [50%], et perte de poids 2 patients [33%] Trois patients avaient des anomalies notées par radiographie thoracique qui consistait en opacités nodulaires chez 2 patients patients 4 et 6 et un infiltrat et une collecte de liquide pleural chez 1 patient patient 3 Des observations similaires ont été notées dans des TDM thoraciques supplémentaires et les anomalies radiographiques n’étaient pas significativement associées au diagnostic ATS critères généraux, ni globalement ni spécifiquement chez les patients infectés par des isolats pulmonaires ou extrapulmonaires. Au total, 12 patients ont reçu un traitement antimycobactérien, dont 11 répondaient aux critères de diagnostic antérieurs de l’ATS. étaient disponibles pendant la période étudiée [10] En moyenne, le traitement a duré 12 mois, 6-26 mois et consistait en rifampicine ou rifabutine avec éthambutol et clarithromycine et / ou un antibiotique quinolone. Deux patients patients 2 et 6 ont reçu un traitement concomitant avec IFN. -γ en raison d’un déficit avéré sous-jacent au récepteur IFN-γ Une microscopie de suivi des expectorations ou une culture au cours du traitement n’a pas été effectuée à intervalles réguliers; 5 patients atteints de maladie pulmonaire M szulgai étaient connus pour avoir des résultats de culture négatifs après 6 mois de traitement. Les résultats du traitement sont détaillés dans le tableau 1; Deux patients sont décédés: l’un est décédé pendant le traitement et l’autre est décédé juste après le traitement en raison d’une méningite cryptococcique liée au VIH dans un cas et d’un cancer du poumon dans l’autre. La durée moyenne du suivi était de 42 mois , 9-84 mois Trois patients ont rencontré les critères de diagnostic de l’ancien ATS mais n’ont pas été traités; 1 décès, 1 refus de traitement et 1 échec de conversion des résultats de culture Aucun signe de maladie NTM active n’a été noté lors du suivi des patients n’ayant pas satisfait aux critères ATS. Des mesures d’isolement ont été prises pour 4 patients jusqu’à des résultats PCR pour M La sensibilité intermédiaire in vitro à la CMI isoniazide, 05-1 μg / mL, et la sensibilité à tous les autres composés du panel ont été notées pour tous les isolats. Les CMI pour la rifampicine, l’éthambutol et la clarithromycine étaient de 05-1, 2 -5, et <2 μg / mL, respectivement.Le génotypage des isolats de notre période d'étude a révélé une faible variabilité intrapatiente et une bonne interpatience Figure 2 Quatre grands groupes de souches sont apparents Aucune association entre génotype et facteurs prédisposants, origine du patient ou pertinence clinique. Clustering observé qui indique potentiellement pseudo-épidémies ou la contamination croisée en laboratoire n'a pas été enregistré Deux patients patients 14 et 15, représent d par les pistes M et N sur la figure 2 avaient des génotypes similaires de M szulgai, qui ont été cultivés dans différents laboratoires et pendant différentes périodes Ils n'étaient pas épidémiologiquement liés Dans 1 patient patient 5, représenté par les lignes W / X et Y dans la figure 2, 2 différentes souches de M szulgai ont été isolées; un échantillon montré dans la piste Y a été cultivé à partir des fèces, tandis que les autres montrés dans les couloirs W et X provenaient de lésions cutanées.

Figure 2View largeDownload slideRandom ADN polymorphe amplifié Résultats de génotypage RAPD de 25 souches isolées de 19 patients Quatre types de souches majeurs sont représentés: voies A-E, type 1; voies F-R, type 2; voies S-V, type 3; et voies W-Y, type 4 Aucune association avec la région géographique, la pertinence clinique ou les conditions prédisposantes spécifiques existantes Une variabilité intrapatient limitée est notée pour les patients avec des intervalles de 2 ans entre les cultures de suivi A et B et les voies I et J Le patient 5 a 2 types distincts provenant de voies différentes des sites corporels W / X et Y anti-TNF, traitement de neutralisation du TNF-a; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; DM, diabète sucré de type 1; INFgRD, déficience du récepteur IFN-y; RIVM, Institut National Néerlandais pour la Santé Publique et l’EnvironnementFigure 2View largeTélécharger Diapositive Random amplified polymorphic DNA Résultats de génotypage RAPD de 25 souches isolées de 19 patients Quatre types de souche majeurs sont représentés: voies A-E, type 1; voies F-R, type 2; voies S-V, type 3; et voies W-Y, type 4 Aucune association avec la région géographique, la pertinence clinique ou les conditions prédisposantes spécifiques existantes Une variabilité intrapatient limitée est notée pour les patients avec des intervalles de 2 ans entre les cultures de suivi A et B et les voies I et J Le patient 5 a 2 types distincts provenant de voies différentes des sites corporels W / X et Y anti-TNF, traitement de neutralisation du TNF-a; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; DM, diabète sucré de type 1; INFgRD, déficience du récepteur IFN-y; RIVM, Institut national néerlandais pour la santé publique et l’environnement

Discussion

ont été contaminés sur la base de l’amélioration clinique et radiographique du patient après réception du traitement à la pénicilline, avec une résolution complète du prélèvement pleural. L’échantillon de selles d’un patient infecté par le VIH / SIDA a été considéré comme représentatif de l’infection disséminée. la base d’une faible numération des CD4, des symptômes, et de la radiographie thoracique associée et des anomalies de la TDM, qui se sont améliorées – tout comme les symptômes du patient – après l’instauration du traitement antimycobactérien; les deux interprétations restent discutables, car la voie vers le diagnostic n’était pas optimaleLes caractéristiques cliniques et démographiques de notre groupe d’étude sont comparables à celles des rapports précédents [1-5, 12, 13] Le nombre de patients avec une gastrojéjunostomie de Billroth II était une observation inattendue. ; la chirurgie gastrique a été reconnue comme un facteur de risque de développement de la tuberculose [14] Maloney et al [12] ont rapporté 1 cas de M szulgai avec gastrectomie partielle, tabagisme et abus d’alcool comme facteurs prédisposants. Les facteurs prédisposants multiples: fumeurs, sida, MPOC et vieillesse comme facteurs de risque individuels Il demeure controversé si la chirurgie gastrique est une condition prédisposante ou le résultat d’autres conditions prédisposantes, par exemple, le tabagisme et l’abus d’alcool qui causent des ulcères gastriques nécessitant Contrairement aux rapports sur le complexe Mycobacterium avium ou la maladie pulmonaire Mycobacterium abscessus aux États-Unis [2], nous avons noté la maladie pulmonaire M szulgai uniquement chez les patients présentant des conditions prédisposantes établies. Cette constatation peut refléter une différence dans la physiopathologie des infections par différentes MNT. , nous avons observé un résultat de traitement favorable pour tous sauf 2 patients, et aucun des cas dans notre stud y ont rechuté des antécédents de maladie de M szulgai Des études antérieures ont enregistré des résultats similaires, avec peu de rechutes attribuables au non-respect du traitement médicamenteux ou à l’administration d’un traitement médicamenteux inadéquat [1, 3, 12, 13]. 12 mois de rifampicine, d’éthambutol et de clarithromycine – conduisent à des résultats favorables sans rechute bactériologique Les résultats des tests de sensibilité aux médicaments in vitro ont confirmé cette hypothèse. Des essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour étudier le traitement médicamenteux optimal et sa durée. difficiles à réaliser, car ils nécessitent une grande approche multicentrique pour collecter une taille d’échantillon suffisamment importante Dans notre cohorte, les schémas thérapeutiques étaient basés sur des données issues de la littérature disponible ou de la consultation d’experts [10]; La sensibilité des isolats aux médicaments les plus fréquemment utilisés n’a pas nécessité de changements dans les schémas thérapeutiques. Nous avons observé des cas possibles de sous traitement, c.-à-d. des patients répondant aux critères diagnostiques non traités et surtraités. ainsi que le manque de suivi bactériologique pendant le traitement et la gestion des cas incertains de maladie extrapulmonaire discutés ci-dessus, pourraient refléter un manque de connaissance et d’expérience avec le diagnostic et la gestion de la maladie NTM chez les médecins ou des circonstances cliniques non saisies Dans notre revue de dossier Le sur et le sous-traitement peuvent être nocifs pour les patients. Les génotypes les plus uniques impliquent l’acquisition de M szulgai de l’environnement local plutôt que la transmission interhumaine ou la contamination de laboratoire, comme on a trouvé dans les études précédentes [4, 7, 9 ] La pathogenèse incertaine et les réservoirs environnementaux, ainsi que la faible fréquence d’isolement, sont des inconvénients importants à ces études épidémiologiques moléculaires et à l’interprétation de leurs résultats L’absence d’association entre le génotype RAPD et la satisfaction des critères de diagnostic ATS peut refléter l’importance des facteurs patients plutôt que mycobactériens dans l’étiologie de la maladie de M szulgai. Une variabilité intrapatiente limitée suggère une bonne reproductibilité et des infections monoclonales persistantes Chez 1 patient patient 5, 2 souches infectantes ont été trouvées dans des spécimens provenant de sites corporels séparés, comme indiqué dans les lignes W / X et Y dans la figure 2 Les changements mineurs observés dans les isolats en série peuvent indiquer En conclusion, la grande majorité 76% des 21 patients avec des isolats de M szulgai dans notre étude ont présenté une vraie maladie de M szulgai. Par conséquent, l’isolement clinique de M szulgai exige un suivi attentif. Maladie extrapulmonaire se produit chez les patients présentant une immunité altérée l’observance des directives diagnostiques semble souhaitable Le traitement par la rifampicine, l’éthambutol et un antibiotique macrolide conduit à des résultats favorables; sa durée optimale, ainsi que l’efficacité des régimes alternatifs, nécessite une étude supplémentaire M szulgai est très probablement contracté à partir de l’environnement, bien que ce sujet nécessite également une étude plus approfondie

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits