Politique basée sur des données probantes ou preuves basées sur des politiques?

Que devrions-nous faire à propos de l’alcool? C’est une menace majeure pour la santé du public. La consommation d’alcool en Grande-Bretagne a augmenté de plus de 50% au cours des 30 dernières années et les décès liés à l’alcool, en particulier la cirrhose du foie, ont augmenté.1 L’alcool est en outre responsable de beaucoup de morbidité, de criminalité, de nuire aux enfants. Une simple prescription serait d’examiner les preuves scientifiques de ce qui ferait une différence, de formuler des politiques et de les mettre en œuvre. Malheureusement, cette simple prescription, appliquée à la vie réelle, est simpliste. La relation entre science et politique est plus compliquée. Les découvertes scientifiques ne tombent pas sur des esprits vides qui se composent en conséquence. La science interagit avec des esprits occupés qui ont des opinions bien arrêtées sur la façon dont les choses sont et devraient être. Dans les années 1980, lorsque les débats sur les régimes alimentaires graisseux et les maladies cardiaques faisaient rage, j’ai été frappé par le fait que certains scientifiques avaient pris position. Un nouvel élément de preuve serait encore plus une raison pour un camp d’appeler à l’action pour changer le régime alimentaire de la nation; mais, pour l’autre camp, la même évidence a représenté un clou supplémentaire dans le cercueil d’une hypothèse défunte qui a renforcé l’opinion que les gens devraient être laissés pour apprécier leur fish and chips sans l’interférence de la police alimentaire, ou l’état de nounou. Il m’a semblé alors que la volonté des gens d’agir influençait leur vision de la preuve, plutôt que la preuve influençant leur volonté d’agir.2Quand il s’agit de l’action du gouvernement, nous trouvons le même phénomène. Le sujet des inégalités en matière de santé était impopulaire en Grande-Bretagne dans les années 1980. Un examen impressionnant des preuves était insuffisant pour convaincre un gouvernement d’agir3. Un changement de gouvernement dans les années 1990 signifiait que le gouvernement était prêt à agir sur les inégalités de santé. Il est vrai que la base scientifique s’était améliorée entre l’examen de Black à la fin des années 1970 et celui d’Acheson 20 ans plus tard. En tant que scientifique avec un intérêt évident, je voudrais penser que cette amélioration de la science, en dépit de certaines lacunes 6, a contribué à la formation de politiques fondées sur des données probantes. Je dois reconnaître que, de plus, les recommandations d’Acheson sont allées de pair avec la politique du gouvernement. Cela a sans aucun doute aidé. La volonté du gouvernement d’agir a influencé leur vision de la science. Bien qu’il soit compréhensible que les gouvernements fassent ce qu’ils veulent plutôt que ce qu’un groupe de scientifiques suggère de faire, cela signifie que le modèle de politique fondée sur des preuves dans le premier paragraphe est quelque chose d’une parodie. Considérez l’exemple récent de l’alcool. Deux rapports ont été publiés en Angleterre en mars: l’un par l’Académie des sciences médicales, l’autre par l’unité stratégique du Premier ministre. Le rapport de l’académie concluait que pour contrôler les problèmes d’alcool, il fallait contrôler l’alcool; c’est-à-dire réduire le niveau moyen de consommation dans la population. L’académie est parvenue à cette conclusion sur la base d’une forte corrélation entre la consommation moyenne, la prévalence de la consommation excessive d’alcool et les dommages associés. L’unité stratégique du Premier ministre, ayant accès aux mêmes preuves, a conclu que le contrôle de la consommation moyenne par le biais du mécanisme d’augmentation des prix et de limitation de l’accès aurait été indésirable. effets secondaires et n’était pas une option viable. Ils ont donc appelé à l’éducation, à davantage de maintien de l’ordre, à un traitement amélioré et à la conclusion d’accords volontaires par l’industrie de l’alcool7. Le groupe de travail de l’académie conviendrait que toutes ces actions étaient nécessaires. Mais ils ont estimé, sur la base de preuves, que de telles actions devraient compléter les mesures visant à contrôler le niveau global de la consommation. Deux rapports, mêmes preuves, et pourtant des conclusions si différentes. En tant que scientifiques, trempés dans l’alcool (pour ainsi dire), nous qui avons préparé le rapport de l’académie est sans doute venu à la question avec notre propre ensemble de préjugés. L’unité stratégique du premier ministre avait un ensemble différent.Il est raisonnable de supposer qu’ils ont trouvé la perspective d’augmenter la taxe sur l’alcool peu attrayante, car ils ont inversé la tendance de rendre toujours plus facile l’achat d’alcool. Les implications politiques de la science ont peut-être influencé leur vision de la preuve. Cela m’amène, naïvement peut-être, à vouloir séparer deux questions: ce que la science montre et ses implications politiques. Il est parfaitement raisonnable que les gouvernements équilibrent un certain nombre d’intérêts dans la formulation de politiques. Les preuves scientifiques sur les relations dose-réponse entre l’exposition et le risque ne sont qu’une considération. D’autres comprennent l’analyse des coûts et des avantages, l’analyse des risques et l’appréciation de la mesure dans laquelle les politiques correspondent aux valeurs publiques8. Il est toutefois utile de les garder distinctes. Les valeurs publiques sont importantes. Il y a beaucoup de discussion maintenant de la responsabilité individuelle pour le comportement. Ceci informe l’appel à la consultation lancé par le gouvernement alors qu’il élabore un livre blanc sur la santé publique. Une tension saine existe dans une société démocratique entre la responsabilité individuelle et le rôle du gouvernement. Le tabagisme est une question de responsabilité individuelle, mais les gouvernements britanniques successifs ont pris des mesures bénéfiques en augmentant le prix pour des raisons de santé, en limitant la publicité et la promotion, et en limitant le tabagisme dans les lieux publics. Contrairement au tabagisme, la quantité d’alcool la plus saine n’est pas zéro. Néanmoins, l’augmentation de 50% de la consommation d’alcool en Grande-Bretagne signifie qu’en tant que population, nous buvons bien au-dessus du niveau optimal de santé. En élaborant son livre blanc sur la santé publique, le gouvernement a une autre occasion d’examiner les preuves établissant un lien entre les dommages et la consommation moyenne d’alcool et de considérer que le gouvernement a une responsabilité à côté de celle des citoyens.