Ponction lombaire chez les patients infectés par le VIH atteints de syphilis et sans symptômes neurologiques

ContexteLa décision d’effectuer une ponction lombaire chez les patients infectés par le VIH et la syphilis est controversée. Les centres de contrôle et de prévention des maladies recommandent certains critères justifiant la ponction lombaire. Nous évaluons la performance de ces critères pour détecter les neurosyphilis asymptomatiques. tous les patients ayant une infection VIH simultanée et une syphilis dans une cohorte clinique prospective sans symptômes neurologiques au moment de la ponction lombaire Nous avons appliqué rétrospectivement différents critères de stratification pour calculer la performance de la ponction lombaire dans la détection de SNA: ponction lombaire chez des patients atteints de syphilis latente récente ou syphilis d’une durée indéterminée, quel que soit le nombre de cellules CD ou le titre rapide de la rétinémie; ponction lombaire si le nombre de cellules CD était & lt; cellules / ml et / ou le titre de la réaction rapide du plasma était ⩾ :, indépendamment du stade de la syphilis; et ponction lombaire dans le contexte de la non-réponse sérologique à la syphilisRésultats Deux cent deux patients atteints de syphilis n’avaient pas de symptômes neurologiques Une ponction lombaire immédiate a été réalisée chez les patients et des cas de SNA détectés en utilisant le premier critère,% de cas de SNA chez les patients atteints de syphilis précoce aurait été manqué sensibilité,% [% intervalle de confiance {CI},% -%]; spécificité,% [% IC,% -%] Critère n’aurait manqué aucun cas de sensibilité ANS,% [% IC,% -%]; spécificité,% [% IC,% -%] mais aurait exigé qu’une ponction lombaire soit réalisée pour% des patients L’exécution de la ponction lombaire réalisée dans des cas basés sur la non-réponse sérologique à la syphilis a rapporté des cas% d’ANSCsclusions chez les patients la syphilis, l’utilisation de critères basés sur le titrage rapide des réactifs plasmatiques et le nombre de cellules CD, au lieu de critères basés sur le stade, a amélioré la capacité à identifier les ANS

À l’époque précédant la pénicilline, les patients ayant reçu un diagnostic de syphilis, même sans symptômes neurologiques, ont subi une ponction lombaire de routine et des examens d’échantillons de liquide céphalo-rachidien lors de l’évaluation de la neurosyphilis Les patients atteints de neurosyphilis asymptomatique étaient plus susceptibles de développer des troubles neurologiques à long terme. séquelles que celles ayant un LCR normal Après la Première Guerre mondiale, les taux de complications neurologiques de la syphilis diminuent significativement, malgré l’utilisation de formulations de pénicilline qui n’atteignent pas les taux tréponémiques dans le LCR . Ces observations couplées à la réponse sérologique rapide des titres non tréponémiques après traitement à la pénicilline , a conduit à l’abandon de la routine LP chez les patients sans symptômes neurologiques Dans le s, un certain nombre de cas de neurosyphilis chez les patients infectés par le VIH a incité à revoir la LP pour ces patientsIl n’y a pas de désaccord que les patients atteints de syphilis concomitante et l’infection par le VIH qui Les personnes présentant des symptômes neurologiques devraient subir une LP immédiate pour écarter la neurosyphilis La LP chez les patients atteints de syphilis concomitante et d’infection par le VIH qui ne présentent pas de symptômes neurologiques suscite des controverses. Pour ce dernier groupe, les «Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles» Centres de contrôle et de prévention des maladies CDC recommande LP pour tous les patients infectés par le VIH qui présentent une syphilis latente tardive ou une syphilis de durée inconnue et pour tous les patients présentant des signes d’échec sérologique après l’administration de la syphilis trouvé un risque accru de neurosyphilis chez les patients ayant un nombre de cellules CD & lt; Les auteurs ont récemment rapporté que les patients infectés par le VIH avec la syphilis et les symptômes neurologiques sont plus susceptibles d’avoir des titres de RPR plus élevés et moins Nombre de cellules CD Les lignes directrices reconnaissent que certains experts recommandent également le respect des critères fondés sur le RPR et le nombre de cellules CD, mais que la probabilité que la neurosyphilis soit détectée avec ce dernier critère est inconnue . Nous cherchions à comparer la sensibilité et la spécificité des différents critères de stratification du risque pour le diagnostic de SNA chez les patients infectés par le VIH qui étaient inscrits dans un grand groupe. cohorte clinique longitudinale

Méthodes

Population et abstraction des données La clinique Johns Hopkins Moore de Baltimore, MD, fournit des soins de continuité du VIH à & gt; patients Lors de l’inscription, tous les patients ont la possibilité de rejoindre la cohorte clinique VIH Johns Hopkins Une description détaillée de cette cohorte dynamique a été présentée ailleurs Les données cliniques collectées comprennent tous les paramètres cliniques, thérapeutiques et de laboratoire. son contenu pour l’analyse des résultats des patients sont approuvés par l’Institutional Review Board de la Faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins Neurosyphilis asymptomatique Les patients de la cohorte ayant reçu un diagnostic de syphilis et y ayant été traités pendant la période étaient admissibles à l’étude. sont présentés ailleurs Les patients ont été examinés avec le test RPR non tréponémique dans le cadre des soins cliniques de routine; Les échantillons réactifs ont été confirmés en utilisant le test d’absorption des anticorps tréponémiques de fluorescence Les diagnostics de syphilis ont été effectués par des cliniciens sur la base des critères CDC Critères pour le diagnostic des ANS: absence de signes neurologiques, de résultats sérologiques réactifs de syphilis et présence de ⩾ constatation anormale lors de l’examen des spécimens CSF nombre de GB, & gt; cellules / μL; et / ou niveau de protéine, & gt; mg / dL, sans diagnostic alternatif; et / ou un résultat de test du Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes [VDRL] du CSF Tous les schémas pour les patients avec un diagnostic de syphilis ont été examinés Etant donné qu’il s’agissait d’une étude de SNA, nous excluions les patients présentant des symptômes neurologiques. a subi LP pour des raisons autres que l’évaluation de la syphilis ont été exclus de l’étude Pour l’abstraction des dossiers, nous avons inclus les raisons de l’exécution de la LP; le moment de la LP, en ce qui concerne le diagnostic et le traitement de la syphilis; et des données sur les comptes de cellules CD à ou près de & lt; jours les temps de la détermination du titre LP et RPR Les données de suivi collectées comprenaient les titres RPR, LP de suivi, et le besoin de retraitement de la syphilisNous appliquons rétrospectivement des ensembles de critères pour la réalisation immédiate de LP La première est basée sur le critère CDC être effectué pour tous les patients infectés atteints de syphilis concomitante et d’infection par le VIH qui ont un stade latent tardif de syphilis ou de syphilis de durée indéterminée, indépendamment du nombre de cellules CD ou du titre RPR Le second critère consiste à effectuer une LP chez tous les patients atteints de syphilis concomitante. Infection par le VIH qui a un nombre de cellules CD & lt; cellules / mL et / ou un titre RPR, :, indépendamment du stade syphilitique Nous avons également évalué le rendement de détection de SNA pour LP retardée réalisée en réponse à une réponse sérologique inadéquate à la syphilis. Une réponse sérologique inadéquate a été définie comme l’absence d’un ⩾- pli diminution du titre RPR ⩾ mois après l’administration du traitement approprié pour la syphilis ou ⩾ fois augmentation du titre RPR ⩾ jours après l’administration de la syphilis Analyse statistique Nous avons comparé les moyennes et proportions indépendantes en utilisant le test de Wilcoxon χ test, respectivement Nous avons comparé les moyennes et proportions appariées en utilisant le t test apparié de Student et le test de McNemar. Nous avons utilisé des définitions standard pour calculer la sensibilité vrai-positif divisée par la somme des résultats vrai-positif et faussement négatif et spécificité résultats divisés par la somme des mesures de résultats vrai-négatif et faux-positif Nous avons évalué l’impact de la LP sur le risque de traitement ultérieur Nous avons utilisé la méthode Andersen-Gill pour ajuster les mesures répétées L’hypothèse de risque proportionnel avec estimation robuste de la variance a été testée à l’aide de résidus de Schoenfeld mis à l’échelle par rapport au logarithme des valeurs de temps P & lt; ont été considérés comme représentant l’importance statistique du logiciel Stata, version Stata Corp., utilisé pour effectuer des analyses

Résultats

Au cours de la période -, un total de patients infectés par le VIH a reçu un diagnostic d’épisodes de syphilis. Les caractéristiques de ces patients et leurs cours cliniques sont présentés ailleurs, De ces épisodes, des cas de neurosyphilis symptomatiques et d’autres maladies neurologiques qui ont causé des symptômes cryptococciques la méningite et la leucoencéphalopathie multifocale progressive ont été exclues. Le reste n’avait pas de signes ou de symptômes neurologiques au moment de l’évaluation de la syphilis. Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients avec ces cas, stratifiées par statut LP, sont résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients inclus dans les analyses, stratifié par ponction lombaire LP statusTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients inclus dans les analyses, stratifié par ponction lombaire LP statusOf les cas, LP a été réalisée pour%, et les cas Le diagnostic de SNA était basé sur la pléocytose dans% des cas, le niveau de protéine dans%, et un résultat positif de VDRL dans le liquide céphalorachidien.% Seule une anomalie a été notée dans% des cas,% impliqué pléocytose isolée et% impliqué des niveaux élevés de protéines, des anomalies ont été notées dans% des cas, et toutes les anomalies ont été notées dans% des cas LP a été réalisée pour% des cas une médiane de jour intervalle interquartile, – jours après le diagnostic de syphilis Examen des dossiers médicaux a révélé que le LP était réalisée en raison de l’infection sous-jacente au VIH chez les patients atteints de syphilis nouvellement diagnostiquée%, inquiétude au sujet d’un document de titre RPR initial élevé Le reste des patients qui ont continué à être neurologiquement asymptomatique a subi LP une médiane de jours intervalle interquartile, – jours après le diagnostic et le traitement de la syphilis. les raisons étaient un titre RPR croissant ⩾ jours après le traitement% ou une absence de ⩾-fois diminution du titre RPR en réponse à la thérapie% des patients qui ont subi une LP immédiate,% avaient un nombre de cellules CD & lt; cellules / mL,% avaient un titre de RPR prétraitement, :,% avaient un ou les deux, et% avaient une latence tardive ou inconnue de la syphilis La figure résume l’application rétrospective du critère basé sur le stade latent tardif à l’ensemble de la cohorte. ,% des cas étaient de stade latent tardif au moment du diagnostic de la syphilis et auraient nécessité une LP Deux cas de SNA ou ANS survenant en% des cas de syphilis précoce auraient été manqués Comme le montre la figure, application de la cellule CD Les critères de comptage / RPR auraient signifié que% de cas subissaient LP, mais aucun cas de ANS n’aurait été manqué Si un nombre de cellules CD & lt; cellules / mL avait été utilisé comme seul critère, des cas de SNA auraient été manqués; si un titre RPR ⩾: avait été utilisé comme seul critère, un cas de SNA aurait été manqué

Figure View largeTélécharger l’applicationRétrospective du premier critère de stratification du risque, basé sur les recommandations actuelles des CDC pour la performance de la ponction lombaire LP au moment du diagnostic de la syphilis à tous les stades tardifs de la syphilis, asymptomatiques neurosyphilis; LL, stade tardif de la syphilis; Application rétrospective du premier critère de stratification du risque, basé sur les recommandations actuelles des CDC pour la performance de la ponction lombaire LP au moment du diagnostic de la syphilis à tous les stades de la latence tardive et inconnue. de syphilis ANS, neurosyphilis asymptomatique; LL, stade tardif de la syphilis; UD, durée inconnue de la syphilis

Figure vue grandDownload slideRetrospective application du deuxième critère de stratification des risques, qui était basé sur la performance d’une ponction lombaire LP chez les patients avec un nombre de cellules CD & lt; cellules / mL et / ou un taux rapide de RPR de plasma reagin ⩾: ANS, neurosyphilis asymptomatiqueFigure View largeTélécharger la lameRetrospective application du deuxième critère de stratification des risques, qui était basé sur la performance d’une ponction lombaire LP chez les patients avec un nombre de cellules CD & lt; cellules / mL et / ou un taux rapide de RPR de plasma RPR ⩾: ANS, neurosyphilis asymptomatique Parmi les cas restés asymptomatiques pour lesquels un LP retardé a été réalisé en raison d’un manque de réponse sérologique après traitement de la syphilis,% ont été trouvés. Le suivi n’était pas associé à la probabilité d’un retraitement à court terme de la syphilis Après une médiane de suivi, le pourcentage de patients asymptomatiques sur le plan neurologique et n’ayant pas subi de LP a finalement été traité à nouveau contre la syphilis de ceux qui ont subi un rapport de risque non ajusté de la LP; % CI, -; P =

Discussion

Il peut être difficile de convaincre un patient asymptomatique qu’un LP contribuera à une amélioration des résultats. Enfin, il peut être difficile de convaincre un patient asymptomatique. n’est pas sans complications Dans notre contexte clinique, où il est possible de programmer un LP, il a été réalisé dans moins d’un tiers des cas. Un examen des tableaux de notes cliniques dans les cas où LP n’a pas été réalisée a révélé que les patients refusaient la procédure en% des cas Sur les autres tableaux, le prestataire n’avait pas documenté si LP était même considéré capillaire. Dans notre population, l’application de l’un ou l’autre critère aurait conduit à une performance de LP pour% -% des cas de syphilis. du nombre de cellules CD / critère RPR conduirait à la performance de ~% de plus de LPs Une alternative à LP est de traiter les patients co-infectés avec un régime thérapeutique qui annonce pénètre uniformément dans le SNC Les préparations intraveineuses et intramusculaires de pénicilline atteignent facilement cet objectif, mais ces agents nécessitent des injections quotidiennes pendant plusieurs semaines, ce qui rend la thérapie ambulatoire difficile dans de nombreux contextes. contre le suivi sérologique rapproché du patient infecté par le VIH avec ANS à l’ère HAARTLa recommandation actuelle du CDC que LP soit réalisée pour les patients atteints d’infection VIH simultanée et la syphilis dont les titres RPR ne répondent pas de manière appropriée au traitement ou dont les titres augmentent après la thérapie [ ] peut être la règle de décision qui identifie le plus grand nombre de cas de SNA Dans notre étude,>% des patients avaient un SNA Nous n’avons aucun moyen de déterminer – même indirectement – si la performance d’un LP au moment du diagnostic de syphilis chez ces patients aurait démontré une atteinte du SNC plus tôt Au moment du diagnostic de la syphilis,% des patients avaient un retard t la syphilis, et les patients% avaient un nombre de cellules CD & lt; cellules / mL et / ou un titre RPR ⩾: Parmi les patients% qui ont ensuite reçu un diagnostic de SNA, seul% présentait une syphilis latente tardive, bien que tous aient satisfait au critère du nombre de CD / RPRCette étude présente plusieurs limites. Nous avons examiné les dossiers médicaux de tous les patients afin de déterminer les raisons de la LP. Il y a eu un nombre relativement faible de LP, et nous avons peut-être manqué des LP si elles avaient été effectuées ailleurs. Aucun critère standard pour le diagnostic de la neurosyphilis Seul un pourcentage de nos cas présentait des résultats positifs au VDRL du LCR. De plus, l’infection par le VIH peut provoquer des anomalies du LCR Aucun test d’absorption des anticorps tréponémiques de fluorescence du LCR n’a été effectué. a conduit à l’administration de thérapie pour neurosyphilis dans la pratique clinique de routine Notre population de patients consistait principalement de patients afro-américains avec assez hétérogène facteurs de risque de syphilis et d’infection par le VIH Ainsi, les résultats sont susceptibles d’être généralisables à d’autres populations. Les taux de retraitement peuvent avoir été associés à un échec du traitement ou à une réinfection; Nous n’avions pas d’antécédents fiables pour distinguer les uns des autres. La capacité de déterminer si la stratégie de prise en charge précoce de la LP a un impact sur la diminution de la morbidité à long terme chez ces patients aurait nécessité une période de suivi beaucoup plus longue. Les études menées au début du siècle suggèrent que les anomalies du LCR chez les patients asymptomatiques ayant une syphilis latente précoce ou tardive ont entraîné une neurosyphilis symptomatique jusqu’à deux fois plus fréquente que chez les patients présentant des paramètres normaux du LCR [, À l’époque de la pénicilline pré-VIH, les taux de neurosyphilis symptomatique diminuaient , même si les taux de LP diminuaient, ce qui suggère que la syphilis latente et latente tardive et la prise d’antibiotiques avec une activité tréponémicide pour d’autres indications peut être adéquate pour prévenir les séquelles neurologiques tardives chez les patients atteints de SNA Cependant, les choses ont changé à l’ère du VIH, avec des Les cas de neurosyphilis symptomatique chez les patients traités adéquatement pour une syphilis latente précoce ou tardive Les taux de syphilis continuent d’augmenter, en particulier chez les patients ayant ou risquant d’être infectés par le VIH Les séquelles neurologiques de la syphilis peuvent être dévastateur Les LPs sont invasifs, chronophages et difficiles à réaliser dans de nombreux contextes où les patients sont diagnostiqués avec la syphilis, mais ils sont souvent nécessaires. Essayer de minimiser le nombre de LPs sans compromettre les soins aux patients est utile, et à cette fin, Les critères sélectifs pour la performance LP ont été avancés Nos données et celles d’autres suggèrent que l’application de critères basés sur le nombre de cellules RPR / CD améliore la capacité à identifier les ANS

Remerciements

Nous remercions le personnel et les patients de la cohorte clinique du VIH Johns Hopkins. Soutien financier Instituts nationaux de la santé K-HD à KGG, Institut national du vieillissement R-AG à KAG, Institut national de l’abus des drogues K-DA, K-DA, et RO- DA- à KAG et RDM, et JHU Richard S Ross Prix de clinicien-chercheur aux conflits d’intérêts de KAGPotential Tous les auteurs: aucun conflit