Prévention de la transmission de bactéries multirésistantes dans les établissements de soins de santé: un conte de deux lignes directrices

Deux directives pour le contrôle des organismes multirésistants dans les établissements de soins de santé ont été publiées ces dernières années: une de la Society for Healthcare Epidemiology of America et une autre du Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections de soins de santé des Centers for Disease. Contrôle et prévention Ces lignes directrices reflètent les préoccupations universelles de la communauté de contrôle des infections concernant les niveaux d’activité sans précédent des organismes multirésistants et l’application inadéquate ou incohérente de mesures de contrôle potentiellement efficaces. Les lignes directrices fournissent des examens détaillés des problèmes pertinents. Les recommandations concernant les indications pour les cultures de surveillance active et l’étendue de leur utilisation constituent la principale divergence. Bien que la mise en œuvre de plans de contrôle exhaustifs pour les organismes multirésistants préconisés par les deux directives nécessitera des Face à des problèmes programmatiques difficiles, une adoption agressive et généralisée de mesures de lutte contre les organismes multirésistants est urgente

Deux nouvelles lignes directrices pour le contrôle des microorganismes multirésistants sont apparues ces dernières années. La Society for Healthcare Epidemiology of America a publié une directive pour prévenir la transmission nosocomiale des souches de Staphylococcus aureus et d’Enterococcus multirésistantes dans les établissements de santé Un an plus tard, le Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections dans les centres de contrôle et de prévention des maladies a publié un projet de révision de son guide des précautions d’isolement dans les hôpitaux, qui comprenait des recommandations exhaustives sur la lutte contre les micro-organismes multirésistants. Ces lignes directrices ont des implications majeures pour le contrôle des infections et la pratique de la médecine et affecteront le travail des consultants en maladies infectieuses, des autres médecins, des infirmières, des autres soignants et des professionnels de la prévention des infections. et qualité Sans doute, les lignes directrices influenceront également les organismes de réglementation et les organismes d’accréditation, tels que le Centre for Medicare / Medicaid Services et la Commission mixte pour l’accréditation des organisations de santé Nous fournissons un aperçu des problèmes et des défis qui incitent au développement de ces documents , une comparaison des lignes directrices et une discussion sur les facteurs organisationnels importants qui auront une incidence sur leur mise en œuvre

Le problème des organismes multirésistants

Une méta-analyse d’études comparant la mortalité chez les patients atteints de bactériémie causée par SARM ou S aureus sensibles à la méthicilline a montré que la bactériémie à SARM est associée à un taux de mortalité significativement plus élevé De même, les espèces d’Enterobacter résistantes à Les données disponibles suggèrent également que la bactériémie causée par les ERV est associée à des taux de récurrence, de mortalité et de coûts plus élevés que ceux des bactériémies causées par l’ampicilline ou la vancomycine. entérocoques sensibles Ces résultats indésirables résultent-ils d’un retard de l’administration d’une thérapie appropriée ou de conditions sous-jacentes qui exposent les patients à un risque d’acquisition d’organismes multirésistants et de résultats médiocres? Tous ces effets indésirables incitent fortement à contrôler l’émergence et la diffusion d’organismes multirésistants Métaphoriquement, ces approches couvrent un continuum allant de la coexistence à la guerre totale. Une étude récente des consultants sur les maladies infectieuses atteste de la diversité des Approches hospitalières pour lutter contre les organismes multirésistants Dans l’ensemble,% des praticiens adultes et% des praticiens pédiatriques préféraient utiliser des précautions de contact pour le SARM, les ERV et les bacilles Gram négatif multirésistants dans tous les milieux hospitaliers, mais ils ont signalé que leur hôpital Par exemple,% des praticiens adultes ont signalé l’utilisation de précautions de contact dans les services généraux pour les patients infectés ou colonisés par des bacilles gram-négatifs multirésistants, tandis que% des praticiens pédiatriques ont signalé l’utilisation de précautions contre le contact immobilisation. dans leurs unités de soins intensifs pour les patients infectés ou colonisés avec des ERV Les consultants en maladies infectieuses ont signalé des différences encore plus grandes dans l’utilisation systématique des cultures de surveillance active pour détecter les porteurs asymptomatiques d’organismes multirésistants. Pour l’unité d’hospitalisation, seulement% -% des répondants préféraient l’utilisation systématique de cultures de surveillance active. SARM, ERV ou bacilles gram-négatifs multirésistants Seulement% -% des consultants en maladies infectieuses ont déclaré que leurs hôpitaux utilisent régulièrement des cultures de surveillance active pour identifier les porteurs de SARM, d’ERV ou de bacilles gram-négatifs multirésistants. Les deux directives visent à surmonter les attitudes négatives et les perceptions concernant les efforts de lutte contre les organismes multirésistants, en particulier la notion pessimiste que les problèmes avec ces organismes vont progresser sans relâche, peu importe ce qui est fait Rapports dans le litre Ils témoignent d’un certain nombre d’efforts de contrôle efficaces – certains dans des unités de soins spéciaux, certains dans des hôpitaux et d’autres dans tous les établissements de soins de santé d’une région géographique . Ces rapports ne manquent pas de controverses. de conceptions d’études quasi expérimentales ou faibles, l’utilisation de plusieurs interventions en même temps, de courtes périodes de suivi, et, souvent, une analyse statistique inadéquate [,,] Néanmoins, ces rapports fournissent la base de preuves pour les mesures de contrôle de la multirésistance des organismes multirésistants Dans les établissements de santé, la transmission interhumaine d’organismes multirésistants par contact indirect et, dans certains cas, direct constitue la principale voie de transmission. et diffusion Les travailleurs de la santé peuvent acquérir des organismes multirésistants sur leurs mains ou leurs vêtements Rendre les soins à un patient infecté ou colonisé Sans respecter les précautions recommandées, les membres du personnel peuvent transférer les bactéries acquises de ces patients ou de leur environnement immédiat à d’autres patients qui deviennent colonisés et à risque d’infection. Ce processus peut se répéter indéfiniment. Reconnaître les sources d’organismes multirésistants – principalement les patients infectés et colonisés – et utiliser systématiquement l’hygiène des mains, l’isolement physique, les barrières, l’équipement de protection individuelle, l’équipement désigné et les mesures environnementales pour prévenir la contamination des travailleurs de la santé et leur transmission. Organismes résistants aux autres patients et aux membres du personnel Les deux directives recommandent une combinaison de mesures efficaces pour perturber le cycle de transmission. Cependant, la littérature examinée par des pairs contient peu d’essais contrôlés randomisés; par conséquent, les recommandations n’ont pas le type de soutien requis par d’autres lignes directrices fondées sur des données probantes

Les lignes directrices

Nous avons comparé systématiquement les processus de développement et d’approbation et les groupes de recommandations pour la lutte contre les organismes multirésistants présentés dans le SHEA et le projet de tableau des directives HICPAC / CDC Malgré la controverse que ces documents ont fomentée, ils sont remarquablement similaires: ils partagent un objectif commun ; ils offrent un examen complet de la documentation pertinente et des recommandations fondées sur des preuves, avec des cotes déterminées par la force de la preuve, en utilisant le même système d’évaluation HICPAC; ils recommandent des mesures de contrôle similaires; Ils soulignent l’importance du suivi de l’observance et de la rétroaction aux soignants, du soutien du leadership organisationnel pour les ressources financières et humaines et de l’intégration du contrôle des organismes multirésistants dans les priorités institutionnelles. Ils citent les preuves sous-jacentes à chaque recommandation. Bien que les deux directives reposent essentiellement sur le même corpus de publications pour étayer leurs recommandations, le projet de directive HICPAC / CDC n’utilise pas de résumés ou de rapports non soumis à un examen par les pairs pour appuyer les recommandations. et parce qu’il a été finalisé plus récemment, il cite des études plus récentes

Les auteurs du projet de ligne directrice HICPAC / CDC comprenaient des personnes invitées par le directeur de la Division de la promotion de la qualité des soins de santé. Au CDC, un membre du HICPAC et un membre du personnel de la Division de la promotion de la qualité des soins de santé, ces personnes comprenaient des personnes ayant de l’expérience dans les hôpitaux de soins actifs, les établissements de soins de longue durée et les soins à domicile. L’affichage de l’avant-dernière version sur le site Web de HICPAC pour une période d’une journée a été annoncé dans le Federal Register, et les sociétés partenaires ont été notifiées. Plus que des commentaires écrits ont été reçus et Le projet final a été approuvé par vote des membres du HICPAC dans un forum public sur Octobre Le document de consensus SHEA est un document autonome et reconnaît l’importance des bacilles gram-négatifs multirésistants, mais fournit des conseils uniquement pour le contrôle de SARM, vancomycine intermédiaire S aureus, S aureus résistant à la vancomycine et ERV En revanche, les recommandations préliminaires HICPAC / CDC pour le contrôle des organismes multirésistants ne constituent qu’une section de la Ligne directrice révisée pour les précautions d’isolement dans les établissements de santé. Les recommandations pour le contrôle des organismes multirésistants sont: générique et destiné au contrôle du SARM, du S aureus intermédiaire à la vancomycine, du S aureus résistant à la vancomycine, des ERV et des bacilles Gram négatif multirésistants, y compris les producteurs de β-lactamases à spectre élargi et de bacilles Gram négatif intrinsèquement résistants. l’applicabilité de ces recommandations pour le contrôle d’autres maladies épidémiologiques bactéries et virus ortants – par exemple, Clostridium difficile et norovirus Le document SHEA reconnaît le rôle de l’utilisation judicieuse des antimicrobiens et des établissements de soins de santé autres que les hôpitaux et note que les recommandations peuvent nécessiter des modifications dans d’autres contextes, mais ne fournit pas d’orientation spécifique. / CDC document fournit des recommandations spécifiques pour les pratiques en dehors des hôpitaux de soins de courte durée et appelle ces installations à «relever la barre» et à jouer un rôle actif dans le contrôle de la résistance, notamment l’amélioration des choix antimicrobiens. Le document SHEA recommande l’utilisation intensive de cultures de surveillance active pour détecter l’iceberg de la colonisation des patients atteints de SARM ou d’ERV, alors que le document provisoire HICPAC / CDC propose une approche par étapes avec un ensemble de mesures de base à effectuer. par toutes les organisations de soins de santé et un plus intensif Ensemble de mesures à mettre en œuvre lorsque les mesures de base n’aboutissent pas à une réduction constante des taux de transmission des organismes multirésistants. Le projet de ligne directrice HICPAC / CDC reconnaît également la valeur potentielle des stratégies multimodales regroupées pour prévenir les infections liées aux appareils et aux procédures. stratégie de contrôle pour les organismes multirésistants Le document SHEA évalue chaque recommandation individuellement; d’autre part, le projet de recommandations HICPAC / CDC reconnaît que les études de contrôle des organismes multirésistants ont utilisé une moyenne d’interventions, et bien que les preuves soient suffisantes pour évaluer les combinaisons de mesures de contrôle en catégorie IB, les mesures individuelles ne peuvent pas être évaluées. Les notes de niveau I du système de notation HICPAC, utilisées dans les deux directives, ne nécessitent pas de données issues d’essais contrôlés randomisés. Enfin, les masques sont recommandés par HICPAC / CDC pour la protection. du personnel soignant soignant des patients colonisés ou infectés par des staphylocoques multirésistants seulement lorsque la transmission par aérosolisation de gouttelettes respiratoires a été impliquée, avec le rappel des indications d’utilisation de masques selon les précautions standard, alors que la directive SHEA recommande l’utilisation systématique de masques en soignant de tels patients, les deux approches sont susceptibles de sensibiliser l’opinion publique Il est nécessaire de réduire la prévalence des organismes multirésistants. Une approche qui mènera à un meilleur contrôle au sein de la communauté, sera plus rentable, réduira le fardeau de la résistance et améliorera la sécurité des patients reste à déterminer par des études soigneusement conçues telles que Dans cette étude, les unités de soins intensifs pour adultes sont randomisées soit pour pratiquer les précautions standard ou utiliser des cultures de surveillance active de routine et des précautions de contact pour les personnes hébergeant SARM ou ERV

autres considérations

Aux États-Unis, la sélection des objectifs incombe aux organisations de soins de santé, dont la structure varie considérablement. Parce que les dirigeants individuels peuvent interpréter les données différemment ou ont des approches philosophiques contrastées ou d’autres priorités concurrentes, un large consensus Par contraste, plusieurs pays européens, plus petits et dotés de systèmes de prestation de soins de santé plus homogènes que les États-Unis, ont défini des objectifs nationaux communs et ont utilisé une méthodologie cohérente semblable à celle préconisée. dans les nouvelles lignes directrices pour réduire la prévalence du SARM à & lt;% Affectation des ressources pour le programme de contrôle Le SHEA et le projet de directives HICPAC / CDC n’offrent aucune orientation sur les aspects financiers des efforts de lutte contre les organismes multirésistants. la possibilité de priorités concurrentes Le silence sur les questions financières ne réfute pas Un certain nombre d’auteurs ont soutenu que les efforts de lutte contre les organismes multirésistants sont rentables, même ceux qui utilisent des cultures de surveillance active. [,,] Cependant, les hypothèses et les projections utilisées et les estimations des coûts attribuables aux infections dues à des organismes multirésistants peuvent rendre difficile la recherche d’un consensus sur ce point. Les études comparant les avantages et les coûts des différentes stratégies de lutte contre les organismes multirésistants ne sont pas encore apparues directement dans la littérature médicale. Par contre, de nombreuses études bien menées suggèrent que la prévention des les infections devraient être un objectif majeur pour le contrôle de l’organisation multi-résistante La mise en œuvre d’une combinaison ou d’un ensemble de plusieurs mesures préventives éprouvées en une seule stratégie avec surveillance et rétroaction a considérablement réduit et, dans un cas, éliminé les infections liées aux cathéters vasculaires centraux dans les unités de soins intensifs. Réduit la probabilité d’infections sanguines, de pneumonies associées aux ventilateurs et d’infections du site opératoire causées par le SARM, les ERV et d’autres organismes multirésistants. L’adoption et le respect de mesures de rendement bien établies pour prévenir les infections associées aux appareils peuvent fournir le meilleur retour sur investissement. Lutte contre les infections Les mesures recommandées par la SHEA et le projet de directives HICPAC / CDC recommandent le suivi de l’observance par les agents de santé des précautions de contrôle des infections recommandées. En effet, plusieurs rapports indiquent que cette pratique a contribué aux efforts de lutte. [, -] Même ainsi, les directives ne sont pas Malheureusement, le non-respect des recommandations relatives aux précautions de contact et à l’hygiène des mains reste monnaie courante et contribue sans aucun doute au nombre croissant d’infections dues à des organismes multirésistants. Coordination du contrôle Les lignes directrices de la SHEA et du projet HICPAC / CDC encouragent les établissements de santé à s’associer avec d’autres établissements dans leurs communautés et régions pour promouvoir une approche unifiée de lutte contre les organismes multirésistants. L’expérience de Siouxland avec le contrôle des ERV, succès de D’autres coalitions et d’autres pays sous-tendent ces recommandations [,,] Cependant, les directives ne contiennent pas de recommandations spécifiques sur le processus de développement de tels partenariats, et il n’existe aucune preuve concernant les moyens optimaux d’établir de telles alliances. la SHEA et le projet de directives HICPAC / CDC reflètent la perspective de la littérature sur le contrôle des organismes multirésistants, qui se concentre principalement sur les mesures nécessaires pour réduire la transmission des organismes multirésistants et non sur les conséquences négatives potentielles de ces mesures. Les recommandations n’essaient pas d’équilibrer les préoccupations concernant la diminution de la transmission d’organismes multirésistants et les préoccupations personnelles, institutionnelles et sociétales qui peuvent en découler. Ces dernières années, plusieurs rapports ont identifié des conséquences négatives imprévues Les praticiens et les auteurs des lignes directrices attendent des études futures pour évaluer le compromis entre ces résultats négatifs et les avantages dérivés. ainsi que des méthodes pour atténuer le nega effets spéciaux

Conclusions

Les directives existantes pour la lutte contre les organismes multirésistants reposent largement sur une littérature scientifique expérientielle. Bien que de nombreuses études utilisées pour étayer les recommandations soient sous-optimales sur le plan méthodologique […], les établissements de santé sont confrontés à un nombre croissant d’organismes multirésistants. Les lignes directrices offrent et évaluent les mesures de contrôle des infections recommandées et recommandent une évaluation des problèmes que posent les organismes multirésistants dans chaque installation. Malgré les problèmes qui ne sont pas ou pas entièrement résolus, les lignes directrices fournissent des conseils de pointe aux chargé d’améliorer le contrôle des infections et la sécurité des patients et d’offrir un appel aux armes pour tous ceux qui fournissent des soins de santé

Remerciements

Conflits d’intérêt potentiels LJS et JDS ont co-rédigé le projet de ligne directrice HICPAC / CDC RAW a présidé HICPAC pendant et a contribué à l’élaboration initiale du projet de ligne directrice HICPAC / CDC