Prévention du virus de l’immunodéficience humaine et potentiel de traitement de l’abus de drogues

Depuis la première reconnaissance de l’ampleur de l’épidémie du syndrome d’immunodéficience acquise dans la communauté des toxicomanes, le traitement de la toxicomanie a été considéré comme jouant un rôle important dans la prévention des nouvelles infections. Il existe également des preuves de plus en plus nombreuses que la désintoxication médicamenteuse seule est insuffisante pour fournir une protection contre l’infection par le VIH. Ces découvertes ont des implications importantes pour les consommateurs de cocaïne et de drogues non injectables, Malgré les preuves solides d’efficacité et de soutien généralisé au rôle important du traitement de la toxicomanie dans la santé publique, son impact a été compromis par une disponibilité et une acceptabilité limitées. Les données disponibles établissent clairement le traitement de la toxicomanie comme prévention du VIH. programmes de traitement et th e développement continu de traitements pour la dépendance à la cocaïne et à d’autres stimulants largement utilisés, son potentiel de santé publique ne peut pas être réalisé

L’épidémie de sida parmi les utilisateurs de drogues par injection aux États-Unis a été reconnue au début des années Depuis lors, diverses interventions de prévention ciblent les UDI Aucune intervention n’a toutefois été aussi largement approuvée que le traitement de la toxicomanie [- Ici, nous passons en revue la recherche qui a examiné la relation entre la participation au traitement et la réduction du risque de VIH. D’importance, la plupart des recherches publiées ont évalué l’impact du traitement à la méthadone, une modalité qui sert les toxicomanes dépendants aux opiacés. En conséquence, la plupart des études se sont concentrées sur les injecteurs d’héroïne et leur mode de traitement prédominant, le traitement à la méthadone. Il existe maintenant de plus en plus de preuves étayant le fait que la consommation d’héroïne et la cocaïne transmission à la fois hétérosexuelle et entre hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes chez les UDI et chez les utilisateurs de drogues non injectables Cependant, à ce jour, peu d’études ont évalué les traitements pour les utilisateurs de médicaments non injectables et l’impact de ce traitement sur le risque sexuel . être perçus comme caractérisant les réponses à l’épidémie chez les usagers de drogues au cours des dernières années, les risques sexuels associés à l’usage de drogues pourraient bien définir le programme de recherche en prévention de l’avenir

Réduction de l’usage de drogues et participation au traitement

En considérant le rôle du traitement médicamenteux comme prévention de l’infection par le VIH, certaines questions fondamentales concernant l’efficacité du traitement sont soulevées. Le plus important est: « Le traitement fonctionne-t-il? » [Par exemple, dans une étude classique de Ball et ses collègues , les patients masculins ont été recrutés dans des programmes de traitement d’entretien à la méthadone. à New York, Philadelphie et Baltimore L’impact du traitement sur la fréquence d’injection était dramatique -% des sujets ne s’injectaient pas durant le mois précédant le traitement, et% n’avaient pas d’injections au cours de l’année précédente. Consommation de drogues chez les personnes qui ont quitté le programme de traitement Plus de% de celles qui ont quitté le programme de traitement Les toxicomanes non pris en charge recrutés dans les villes des États-Unis dans le cadre des études de l’accord de coopération du National Institute on Drug Abuse ont observé une réduction similaire de la consommation de drogues Une fois enrôlés, tous les sujets ont été évalués. l’étude a fourni l’occasion de comparer les changements dans la consommation de drogues chez les personnes des deux groupes d’étude qui étaient entrées dans le traitement de la toxicomanie entre les deux groupes. Comparaison avec les sujets n’ayant pas commencé le traitement pendant l’intervalle de suivi mensuel, les sujets ayant continué à recevoir un traitement pendant ⩾ jours n = ont rapporté des taux d’injection d’héroïne, de cocaïne et de «speedball» significativement plus faibles de la cocaïne et de l’héroïne et du crack. En outre, ils étaient plus susceptibles Un certain nombre de grandes études longitudinales multisites du traitement médicamenteux ont abouti à des conclusions similaires – l’utilisation de médicaments après traitement est significativement plus faible que l’utilisation de médicaments avant le traitement. La plus récente d’entre elles, l’étude sur les résultats des traitements contre la toxicomanie, a été menée une année après la fin du traitement chez des sujets choisis au hasard L’utilisation de médicaments a été réduite de moins de% par rapport aux traitements prétraitement les plus courants. Ainsi, il existe des données substantielles à l’appui de la conclusion que les toxicomanes qui participent au traitement réduisent considérablement leur taux de consommation de drogues. ces réductions de la consommation de drogues entraînent une réduction des comportements à risque qui transmettent le VIH

Réduction du comportement à risque de transmission du vih et participation au traitement

En plus des réductions de la fréquence de consommation de drogues, plusieurs études ont documenté des taux plus faibles de comportements à risque de transmission du VIH parmi les usagers de drogues qui entrent et restent dans les programmes de traitement. La plupart des études ont examiné les UDI dans les programmes de traitement à la méthadone. réduction du partage de seringues Par exemple, dans une grande enquête communautaire à Sydney, en Australie, des UDI ont été interrogés sur leurs pratiques d’injection et leur participation au traitement Les analyses de ces données ont révélé des résultats importants. Deuxièmement, les effets protecteurs du traitement ont disparu lorsque les personnes qui avaient cessé de s’injecter ont été retirées des analyses. Les usagers de drogues en traitement qui ont continué à s’injecter étaient aussi susceptibles que ceux qui ne suivaient pas de signaler un partage de seringues. dans la consommation de drogues qui explique les effets protecteurs du traitement. Ces auteurs ont également résumé D’autres études ont comparé les taux de partage de seringues des UDI qui reçoivent un traitement à la méthadone avec leurs homologues non traités de la même communauté. Ces études ont été menées en Australie, en Europe et aux États-Unis entre et à une exception près. taux de partage de seringues moins élevé parmi les personnes traitées par les programmes de traitement à la méthadone, un tiers à la moitié du taux des sujets non traités Des conclusions similaires ont été rapportées par un certain nombre d’autres chercheurs Abdul-Quader et al. Dans un lieu où les UDI se réunissent pour s’injecter des drogues, une pratique courante au début de l’épidémie, associée à un risque accru d’infection par le VIH, a été considérablement réduite proportionnellement au temps passé à un programme de traitement d’entretien à la méthadoneAvants et al ont mené un examen complet du risque de VIH parmi les usagers de na Essai clinique de modèles de traitement à la méthadone Bien qu’il n’y ait pas eu de différence de résultats entre les formes de traitement, les sujets des deux groupes ont montré des baisses significatives des comportements à risque liés aux médicaments pendant l’intervalle de suivi de mois. changements dans les comportements à risque de transmission du VIH entre l’entrée dans un programme de traitement et une évaluation de suivi des sujets hospitalisés, résidents, entretien à la méthadone et programmes de réduction de la méthadone au Royaume-Uni des clients,% de l’échantillon original terminé Les résultats «ont montré des réductions marquées et statistiquement significatives du risque d’injection et des comportements sexuels à risque chez les clients dans les programmes résidentiels et à la méthadone» [, p] Le partage du matériel d’injection a diminué de deux tiers et le préservatif l’utilisation a augmenté significativement dans les deux modalités de traitement Bien que la plupart des Ces études suggèrent également une forte association entre la participation au traitement et la réduction des comportements sexuels à risque. Une étude du changement dans le risque de transmission du VIH. Avins et coll. ont observé des baisses significatives des risques sexuels et liés à la drogue au cours du suivi. Ces mesures comprenaient un% de réduction de l’usage de drogues injectables, une réduction de% des déclarations de rapports sexuels multiples. partenaires, une réduction de% du nombre de partenaires sexuels qui étaient des UDI, et une augmentation de% de l’utilisation des préservatifs avec tous les partenaires sexuels secondairesShoptaw et al à Los Angeles ont trouvé des réductions significatives des comportements à risque chez les cocaïnomanes personnes qui ont reçu des conseils hebdomadaires sur les médicaments pendant des mois entiers Bien qu’aucune intervention formelle de prévention du VIH n’ait été dispensée, celles qui ont terminé le traitement nt a montré des diminutions significatives du comportement sexuel à risque, principalement le résultat d’une réduction du nombre de partenaires sexuels Parmi les sujets ayant démontré un effet thérapeutique, des réductions significatives de la consommation de cocaïne suivies par des analyses d’urine s’accompagnaient de taux réduits de comportements sexuels à risque. Gottheil et al ont trouvé des réductions significatives des comportements à risque de SIDA au point de suivi au mois La réduction du comportement à risque était directement liée à la réduction de la consommation de drogues et non à la durée du traitement. ou type de traitement Les auteurs soulignent l’importance de la participation au traitement en tant que facteur déterminant et non pas simplement de rétention dans un programme

Infection à VIH et participation au traitement de la toxicomanie

Moss et al ont mené une étude observationnelle de l’incidence du VIH chez les patients recevant de la méthadone qui avaient été testés au moins deux fois pendant un traitement à San Francisco entre et les auteurs ont examiné les caractéristiques. les séroconvéditeurs ont été identifiés, ce qui donne un taux de séroconversion annuel moyen de%. Plus de fois le taux d’infection a été trouvé parmi ceux avec & lt; année de traitement par rapport à ceux qui ont ⩾ année d’entretien à la méthadone treatmentConsistent avec ces résultats, une étude de séroincidence prospective des patients recevant de la méthadone à New Haven, Connecticut, a identifié des taux nettement plus faibles de nouvelles infections chez les sujets ayant des expériences de traitement en continu Une incidence globale des par année-personne a été trouvé parmi les patients qui recevaient ou avaient reçu un traitement à la méthadone Parmi les sujets avec un traitement continu, le sujet a été infecté par personne-années; Parmi les sujets avec un traitement interrompu, ils sont devenus infectés par années-personnes Bien que ces résultats étaient cohérents avec les études antérieures, ces différences n’étaient pas significatives compte tenu de la petite taille de l’échantillon et du suivi différentiel entre les groupes. Dans les analyses visant à identifier les différences entre les sujets infectés et non infectés, la durée du traitement à la méthadone et la posologie de la méthadone ont toutes deux eu des effets protecteurs spectaculaires. Pour chaque mois passé hors du traitement, le risque En outre, plus la dose de méthadone est élevée, plus le risque d’infection est faible. Dans les analyses multivariées, ces variables demeurent les caractéristiques les plus saillantes pour expliquer les différences entre les cas et les sujets témoins. comportements parmi dr [Dans cette étude, les UDI ont été choisis au hasard dans un programme de traitement à la méthadone et les UDI hors traitement ont été recrutés au moyen d’une technique d’aiguillage en chaîne. % des patients non traités et% des patients recevant un traitement à la méthadone ont été testés positifs aux anticorps anti-VIH Après des mois d’étude,% de la cohorte non traitée ont été infectés, contre% des patients recevant de la méthadone P & lt; L’incidence de la nouvelle infection était fortement associée au manque de participation à un programme de traitement à la méthadone. Lorsque l’incidence était examinée pour déterminer si les sujets étaient encore en traitement, changeaient de traitement ou restaient en dehors du traitement, les taux de Les personnes restées sans traitement étaient presque aussi susceptibles d’être devenues infectées que celles qui étaient restées sous traitement pendant les premiers mois de l’étude. Parmi celles qui sont restées dans un programme de traitement à la méthadone pendant toute la période d’étude, Friedman et al ont rapporté les résultats d’analyses visant à examiner les facteurs associés à la séroconversion chez les UDI qui ont participé aux projets nationaux de recherche sur le sida et aux projets de sensibilisation ciblés sur le sida information principale. Au moins les tests VIH ont été inclus dans les analyses. s ont été menées dans des villes caractérisées soit par une prévalence élevée & g%; soit par une faible prévalence & lt;% sur la base des taux d’infection au VIH de base. Avoir participé à un programme de traitement médicamenteux pendant la période de suivi était la seule variable « Et c’est la seule variable qui a atteint la signification dans les villes à forte et faible prévalence. Les données rapportées par Thiede et al apportent des preuves supplémentaires de l’impact du traitement sur la réduction de la fréquence des injections et de la transmission du VIH. Les données comparant ceux qui sont restés dans un programme de traitement avec ceux qui ont quitté ou interrompu leur programme de traitement ont montré des différences dramatiques dans la fréquence d’injection: de ceux qui sont restés dans un programme de traitement, injection fréquence diminuée de%; pour ceux qui ont quitté leur programme de traitement, aucune différence n’a été observée; et pour ceux qui ont interrompu leur traitement, la fréquence d’injection a diminué de% L’incidence de l’infection par le virus de l’hépatite B était de% chez ceux qui ont abandonné le traitement contre% pour ceux qui avaient interrompu le traitement et de% qui ont quitté le traitement,% parmi ceux avec un traitement perturbé, et% parmi ceux avec un traitement continu

Discussion

Comme nous l’avons vu, les études de ces dernières années ont, à quelques exceptions près, établi des liens entre les traitements de toxicomanie, les comportements à risque de transmission du VIH et une protection accrue contre l’infection au VIH. il est important de rester conscient de la diversité des traitements de la toxicomanie et des différentes façons dont ils sont mis en œuvre et utilisés par les patients, le mécanisme sous-jacent de protection contre le VIH tel que soutenu par les données disponibles semblerait plutôt simple. les programmes de traitement réduisent leur consommation de drogues Des taux d’utilisation plus faibles entraînent moins de comportements à risque liés aux médicaments À leur tour, des taux plus faibles de comportements à risque entraînent moins d’exposition au VIH et, par conséquent, moins d’infections. traitement médicamenteux que la prévention du VIH sont arrivés à la même conc lusions-qu’il existe des preuves substantielles et convaincantes de l’impact du traitement médicamenteux pour modifier les modes d’utilisation suffisamment pour réduire les comportements à risque et les infections par le VIH Bien que le mécanisme par lequel les traitements efficaces procurent un effet protecteur, il reste beaucoup de réponses. De toute évidence, d’autres recherches sont nécessaires dans toutes les modalités pour étudier les «ingrédients actifs» du traitement de la toxicomanie, ainsi que les facteurs associés à l’entrée et à la rétention du traitement. Sur ce point, la littérature est assez cohérente: l’impact du traitement sur les infections à VIH n’a été observé que pour les utilisateurs qui continuent à recevoir un traitement pendant une période de temps significative. que plus la durée de la trea Ainsi, une brève désintoxication à ce stade ne peut être considérée comme une stratégie efficace de prévention du VIH si elle n’est pas suivie d’un traitement plus long. Bien que le traitement de la toxicomanie ait été associé à des réductions des comportements à risque de transmission du VIH et de l’impact sur la santé publique a été limité par le fait que les traitements médicamenteux actuellement disponibles ne répondent pas aux besoins de nombreux usagers de drogues, pour diverses raisons. Peut-être le plus important, l’accès est sévèrement limité. Dans certaines régions, en fait, le financement des programmes de traitement de la toxicomanie a diminué au cours de l’épidémie de sida Dans de nombreuses régions du monde, les listes d’attente pour les personnes admissibles au traitement sont une réalité. Les problèmes sont particulièrement profonds pour ceux qui dépendent de services financés par l’État ou dans les zones où les politiques publiques restreignent certaines modalités de traitement, comme la Russie, où les traitements agonistes, par exemple la méthadone et la buprénorphine sont interdits. Il est probable que ces zones incluent les usagers de drogues les plus exposés au risque d’infection par le VIH. servir seulement une petite proportion de la communauté de toxicomanes On estime que les usagers de drogues ne sont pas traités à un moment donné L’augmentation de la capacité et de l’acceptabilité des systèmes de traitement de la toxicomanie représente un défi de santé publique critique et un domaine de importance pour la recherche future