Quand l’hôpital est-il le bon endroit?

Le vieil homme souffrait de douleurs thoraciques cardiaques classiques. deux nuits (doi: 10.1136 / bmj.39129.623368.BE). Contre l’avis de son omnipraticien, il décida qu’il préférerait se rendre au dîner du Bowls Club de ce soir plutôt qu’à l’hôpital pour subir des tests. Si son médecin avait essayé plus fort de le persuader d’aller à l’hôpital, Will Roberts et Adam Timmis diraient probablement oui. Mais ils disent aussi, sur la page de changement de cette semaine (doi: 10.1136 / bmj.39342.693252.47), que les patients souffrant de douleurs thoraciques cardiaques devraient couper l’intermédiaire et appeler une ambulance, plutôt que de déranger avec les médecins généralistes ou des lignes d’assistance telles que NHS Direct . Plus facile à dire qu’à faire, lorsque de nombreuses tentatives d’éduquer les patients sur les signes et les symptômes de la douleur cardiaque ont échoué. Cibler les femmes et les personnes âgées peut-être une réponse, disent-ils, tout en rendant encore plus de défibrillateurs disponibles dans les lieux publics achalandés. Le vieil homme n’aurait pas pensé à un voyage à l’hôpital s’il savait qu’il y avait une chance d’être renvoyé chez lui après quelques heures d’évaluation approfondie. Aux États-Unis, près d’un tiers des services d’urgence ont une unité dédiée à la douleur thoracique où les patients peuvent être évalués rapidement et renvoyés chez eux s’ils n’ont pas besoin d’aller à l’hôpital. Cela vaut-il certainement la peine d’être appliqué dans d’autres pays? Pas nécessairement, selon Goodacre et ses collègues, dont l’essai randomisé par grappes dans 14 hôpitaux britanniques a évalué un protocole utilisé dans les unités de douleur thoracique (doi: 10.1136 / bmj.39325.624109.AE). C’est ce qu’on appelle l’essai ESCAPE, qui décrit peut-être ce que les patients aimeraient faire lorsqu’ils sont coincés à l’hôpital en attendant les tests. Dans le groupe d’intervention, les patients sans signe définitif de syndrome coronarien aigu ont été observés jusqu’à six heures, des tests rapides pour la créatine kinase et la troponine, et des tests d’effort immédiats sur un tapis roulant. Contrairement à un essai antérieur dans une seule unité, cet essai beaucoup plus vaste n’a pas réduit la participation aux urgences ni les admissions à l’hôpital pour douleurs thoraciques, et les taux de sortie immédiate variaient grandement entre les unités. Comme le dit Mike Clancy dans l’éditorial ci-joint, les patients s’attendent à ce que la maladie grave ne manque pas et les cliniciens veulent l’exclure, mais la meilleure façon d’équilibrer l’efficacité, la sécurité et le choix reste indéfinie (doi: 10.1136 / bmj.39339.380093. BE). Cet équilibre est également au cœur du débat sur le passage à l’accouchement dirigé par des sages-femmes au Royaume-Uni. Lesley Page, professeure de sages-femmes, soutient qu’il y a suffisamment de preuves pour juger que la naissance en dehors de l’hôpital est sûre, et que le déménagement plus tôt dans les hôpitaux était injustifié et jamais évalué (doi: 10.1136 / bmj.39343.471227.AD). Mais James Drife, professeur d’obstétrique et de gynécologie, est préoccupé: il insiste sur le fait que les unités dirigées par des sages-femmes sont promues pour l’opportunisme politique en l’absence de preuves fiables sur la sécurité (doi: 10.1136 / bmj.39343.461146.AD). infertilité et syndrome des ovaires polykystiques