Rapport de cas: Traitement de l’ostéomyélite chronique

On présente un cas d’ostéomyélite chronique Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, qui a été traitée sans succès avec plusieurs traitements de débridement et de puissants traitements antibiotiques. L’amputation du membre inférieur du patient était considérée comme la seule option restante. Food and Drug Administration et le comité d’examen institutionnel, a permis au patient de subir un traitement avec l’acide fusidique oral CEM- Le patient a bien toléré le médicament, sans aucune toxicité significative notée à ce jour Son infection s’est améliorée rapidement, son lambeau guéri, il a Il a recommencé à travailler à temps partiel et il continue de prendre quotidiennement des doses suppressives

L’ostéomyélite fémorale à SARM Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline a été rapportée Malgré de multiples débridements et des traitements antibiotiques curatifs échoués, l’utilisation de l’acide fusidique suppressif CEM- a entraîné l’épargne du membre inférieur et la résolution de symptômes infectieux aigus. Aux États-Unis, l’acide fusidique offre une alternative intéressante aux cas d’infection à SARM difficiles à traiter en tant qu’agent oral bien toléré. Il est largement utilisé depuis le début et est actuellement disponible en Europe, en Australie, en Nouvelle-Zélande et en Israël. , où il est disponible sous forme orale et topique La résistance croissante aux médicaments, particulièrement observée dans les isolats staphylococciques, a suscité un intérêt renouvelé pour son utilisation dans les pays où il est actuellement indisponible, comme les États-Unis , ainsi que des tentatives prudentes restriction dans les endroits où elle est largement utilisée

RAPPORT DE CAS

Chez un homme âgé de sept ans, il présentait un liposarcome myxoïde / rond Tb, N et M, provenant de la tête latérale du gastrocnémien, postérieur au genou gauche. Il avait des antécédents médicaux notables pour le tabagisme, la coronaropathie. Après des jours de radiothérapie externe néoadjuvante, le patient a subi une large excision locale, une neuroplastie des nerfs péritonéaux et sciatiques et une exploration et une réparation complexes de l’artère poplitée. dissection sous-périostée pour libérer la capsule tumorale Il a été cliniquement et radiologiquement libre de tumeur pour & gt; Il a été réadmis à l’hôpital plusieurs semaines après l’opération avec une douleur croissante, une diminution de la mobilité, de la fièvre et un drainage sérosanguin de la plaie. Pendant les saignements opératoires séquentiels, il a été noté une purulence profonde dans les compartiments postérieurs de l’articulation du genou. MRSA Les concentrations minimales inhibitrices pour l’isolat de SARM sont présentées dans le tableau. Le traitement subséquent consistait en une vancomycine intraveineuse, obtenant des concentrations plasmatiques approximatives de μg / mL. Ce traitement a été prolongé pendant des semaines, étant donné le ostéomyélite possible dans une région où l’offre vasculaire est altérée après une radiothérapie et une lésion de l’artère poplitée Le traitement a été compliqué par un acouphène important et une baisse de l’audition

Test de susceptibilité au test de sensibilité à l’antibiotique final de l’isolat de Staphylococcus aureus MIC, μg / mL Résultat d’interprétation CEM-S Triméthoprime-sulfaméthoxazole ≤ S Oxacilline & gt; R Linezolid S Vancomycine S Levofloxacine & gt; R Clindamycine & gt; R Erythromycine & gt; R Doxycycline S Daptomycine S Rifampicine & lt; S Antibiotique CMI, μg / mL Résultat d’interprétation CEM-S Triméthoprime-sulfaméthoxazole ≤ S Oxacilline & gt; R Linezolid S Vancomycine S Levofloxacine & gt; R Clindamycine & gt; R Erythromycine & gt; R Doxycycline S Daptomycine S Rifampicine & lt; S NOTE Les isolats ont été testés chez JMI Laboratories, et à l’exception de CEM-, qui a été vérifié dans mon établissement. Les critères étaient basés sur les directives d’interprétation du CLSI MIC, concentration minimale inhibitrice; R, résistant; S, sensibleView Large Le patient a connu une rechute avec une arthrite septique récurrente des mois plus tard; Le SARM a été à nouveau isolé. A cette occasion, il a été traité par des semaines de daptomycine intraveineuse en mg / kg par jour, suivi par un traitement suppressif par triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie orale. Le traitement oral a été compliqué par le développement d’une fièvre persistante et d’une éruption cutanée diffuse; Le patient est ensuite resté bien pendant presque des mois, avec une amélioration de la mobilité et une diminution de la douleur, bien que sa plaie cicatrise lentement. Son taux de sédimentation érythrocytaire a diminué d’un pic de mm / h à mm / h. Après des débridements répétés, un lambeau musculaire du muscle gastrocnémien latéral du pédicule avec une greffe de peau d’épaisseur fendue a été appliqué dans le but d’améliorer le flux vasculaire local et de augmentation du défaut cutané voir Figure Il a été traité à nouveau avec des semaines de daptomycine par voie intraveineuse mg / kg par jour, suivi d’une tentative de suppression à la fois avec la rifampicine et la doxycycline, pour permettre aux tissus de guérir; Cependant, des nausées et vomissements réfractaires sont survenus pendant que le patient recevait ces médicaments, à la fois en combinaison et indépendamment antihistaminique h1. Malgré le lambeau, une quatrième rechute est survenue des mois plus tard Après un débridement fémoral additionnel, le patient a reçu de la daptomycine mg / kg / jour pendant plusieurs semaines. temps, il a également subi une oxygénothérapie hyperbare quotidienne

Figure Voir largeDownload slideLarge défaut de la peau après de multiples cours de défauts de la peau antibiotique therapyFigure Voir largeDownload slideLarge après plusieurs cours d’antibiotiques therapyWhen un cinquième échec clinique a eu lieu, une dernière tentative de traitement curatif a été construit avec télavancine intraveineuse mg / kg par des billes de jour et vancomycine implantable la tige fémorale après débridement et séquestrectomie Trois jours après le début de la télavancine, le patient a connu une baisse brutale de la fonction rénale, son taux sérique de créatinine augmentant de mg / dL. Le médicament a été interrompu, et bien que la fonction rénale du patient se soit stabilisée, Le patient a été informé qu’une amputation serait nécessaire Deux sinus chroniques se sont formés à proximité de son lambeau, son amplitude de mouvement au niveau du genou était limitée à des degrés de flexion, il était devenu en fauteuil roulant, et il avait besoin d’un traitement. combinaison de thérapie analgésique s échec final au traitement a été attribué à une combinaison de débridement insuffisante et pauvre à-dire d’alimentation vasculaire, irradié, tissu cicatriciel, avec un débit de l’artère poplitée restreint, chez un patient ayant une amputation de diseaseBefore vasculaire périphérique préexistante, l’acide fusidique par voie orale CEM-a été rendue disponible par le biais d’un Le médicament expérimental CEM- a été fourni par Cempra Pharmaceuticals. Une dose de charge de mg deux fois par jour de CEM a été donnée pour h, suivie de mg deux fois par jour par la suite. Pendant la semaine de traitement, l’acide fusidique a été combiné avec du linézolide oral deux fois par jour pour réduire le fardeau microbiologique. Le patient a bien toléré le médicament, bien que durant la première semaine, il ait développé une anémie modérée nécessitant une transfusion de nadir; g / dL; L’hématocrite, L / L qui a été considéré comme secondaire à l’inflammation chronique et linezolidA dernier examen clinique, le patient a maintenant reçu CEM- pendant presque des mois sans rechute clinique Son anémie a résolument résolu la plus récente concentration d’hémoglobine était g / dL, son la mobilité s’est améliorée de telle sorte qu’il est capable de mobiliser avec un bâton à un point, et son besoin analgésique a été réduit. Ses deux sinus drainants se sont fermés et son taux de sédimentation érythrocytaire a de nouveau diminué de mm / h. au travail à temps partiel pour la première fois dans & gt; années

Vue de la figure grandDownload slideDefect après des semaines de thérapie à l’acide fusidique Le renflement est le volet guériFigure Voir grandDownload slideDefect après des semaines de thérapie à l’acide fusidique Le renflement est le volet guéri

DISCUSSION

L’ostéomyélite staphylococcique chronique à l’âge adulte est une maladie avec une morbidité significative, et souvent le seul remède est l’amputation. Notre patient était prêt à explorer plusieurs options suppressives, étant donné qu’il avait déjà survécu à une chirurgie d’épargne des membres pour son liposarcome original. Il a été intolérant à la vancomycine, à la télavancine, au triméthoprime-sulfaméthoxaïne, au linézolide, à la doxycycline et à la rifampicine, et les perfusions prolongées de daptomycine ont échoué deux fois. L’acide fusidique est une alternative orale bien tolérée pour la suppression à long terme. des toxicités significatives à ce jour Aureus est la principale cause d’ostéomyélite; non seulement adhère à l’os, mais résiste à la clairance et à la destruction immunomodulées par la production de biofilms et d’autres mécanismes microbiologiques L’éradication réussie nécessite donc un débridement chirurgical suffisant – et même agressif – pour éliminer la charge bactérienne et l’os dévitalisé. l’espace, la restauration du débit sanguin et une couverture adéquate des tissus mous sont également importants, bien que notre cas le démontre, cela peut souvent être difficile à réaliser. De plus, un traitement antibiotique prolongé est généralement recommandé, la plupart des cliniciens privilégiant les semaines de traitement. Selon l’organisme impliqué, l’adéquation du débridement, et l’emplacement L’utilisation de l’antibiothérapie suppressive à long terme est plus controversée, bien que de tels traitements soient souvent utilisés lorsqu’une guérison ne peut être atteinte. Pour les SARM en particulier, les options antibiotiques sont limitées. La vancomycine par voie intraveineuse demeure l’agent de première intention le plus courant, bien que les cliniciens res du traitement de l’ostéomyélite, comme on l’a vu dans la bactériémie, car les concentrations inhibitrices minimales augmentent à & gt; La perte auditive et l’insuffisance rénale peuvent toutes deux résulter de traitements plus longs, bien que peu fréquents D’autres agents ont été utilisés, bien que les essais comparatifs manquent généralement , et les tentatives de méta-analyses d’études ont été entravées La daptomycine est un agent intraveineux disponible pour le traitement de l’ostéomyélite, et la quinopristine-dalfopristine et la tigécycline sont des options supplémentaires, bien que la toxicité limite de manière significative l’utilisation de ces antibiotiques en concomitance. En dehors de l’Amérique du Nord, la teicoplanine est une alternative disponible Linezolid peut être utilisé pour les isolats de Staphylococcus, bien que la neurotoxicité et la moelle osseuse deviennent plus fréquentes à mesure que la durée du traitement augmente, ce qui en fait une option à long terme inappropriée pour l’ostéomyélite. , la rifampicine, la clindamycine et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ont tous En comparaison, l’acide fusidique a un profil d’effet indésirable favorable et une excellente biodisponibilité orale, comme décrit ailleurs dans ce supplément. Dans ce supplément, l’activité in vitro contre les isolats de SARM est insuffisante pour être utilisée en monothérapie dans le traitement curatif de l’ostéomyélite. pays où il est disponible, les cliniciens devraient envisager son utilisation pour la suppression en cas d’ostéomyélite difficile à traiter CEM- médicament CEM a été fourni par Cempra Pharmaceuticals, Inc Je tiens à remercier JMI Laboratories North Liberty, IA pour leur aide dans la détermination du parrainage MICsSupplement Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Fusidic Acid entre aux États-Unis » parrainé par Cempra PharmaceuticalsPotential conflits d’intérêts Auteur certifie pas de conflits d’intérêts potentiels