Services de maternité au Royaume-Uni

« Les failles graves trouvées dans les soins de maternité NHS », titre The Guardian. Ceci et d’autres sources de nouvelles disent que les mères et les bébés sont mis en danger, et ils vont à la liste des insuffisances dans les services de maternité. Ils les décrivent comme des «bandes transporteuses» en raison d’une pénurie de lits et prétendent qu’il n’y a pas assez de salles de bain ou de sages-femmes.

Les histoires sont basées sur un rapport de la Commission des soins de santé, qui a exhorté des mesures suite à leur enquête sur 150 trusts NHS, qui ont constaté des niveaux de dotation faibles et des installations médiocres. Avec une fécondité et des taux de natalité en hausse – 2007 a les chiffres les plus élevés depuis 1973 – il faudra que les choses changent et que davantage de sages-femmes soient recrutées pour atteindre les objectifs gouvernementaux qui visent à donner à chaque femme la possibilité d’accoucher en 2009.

Le président de la Commission des soins de santé, Sir Ian Kennedy, reconnaît que davantage doit être fait pour améliorer la qualité des soins et améliorer l’expérience des femmes. Selon le Times, il dit: «Je ne veux pas être à la mauvaise extrémité d’un autre rapport d’enquête décrivant la mort de bébés et de mères … Il n’y a aucune raison que nous devrions voir cela plus longtemps. compléter, et bien que certaines améliorations aient déjà été apportées, d’autres améliorations sont nécessaires.

Le gouvernement a annoncé au début de cette année qu’un financement supplémentaire de 330 millions de livres sterling est prévu pour les services de maternité au cours des trois prochaines années, afin d’offrir les meilleures options et services possibles à toutes les femmes enceintes.

D’où vient l’histoire?

Le rapport «Towards Better Births: un examen des services de maternité en Angleterre» est un vaste audit médical et une inspection par la Healthcare Commission – une organisation visant à promouvoir l’amélioration des soins de santé et la santé publique en Angleterre et au Pays de Galles.

Quel genre d’étude scientifique était-ce?

La Commission des soins de santé a examiné les services de maternité au cours des dernières années. Suite à l’identification des lacunes dans la dotation, le travail d’équipe et les soins maternels dans un certain nombre de fiducies individuelles, un examen plus approfondi de l’ensemble du service de maternité en Angleterre a été planifié et commencé début 2007. Une demande sur 10 a été enquêter sur les services de maternité dans les fiducies britanniques et sur le dernier audit sur les services de maternité effectué en 1995/96.

Dans 152 trusts du NHS en Angleterre, un examen détaillé des services de soins de maternité a été effectué pour toutes les étapes des soins prénataux, du travail, de l’accouchement et des soins postnatals jusqu’au transfert vers les services de visites médicales. Ils ont examiné les politiques pour les femmes ayant des besoins particuliers en matière de soins (par exemple celles qui souffrent de diabète, de césariennes antérieures, de naissances gémellaires ou de problèmes de santé mentale), les taux d’admission, les installations et les problèmes de dotation.

L’information pour l’examen a été obtenue grâce à un questionnaire de maternité sur Internet qui a été rempli par plus de 26 000 femmes (un taux de réponse de 59,3% des personnes invitées à participer); un sondage sur Internet effectué par 4 950 membres du personnel; une autre enquête menée en confiance par des femmes qui viennent d’accoucher; et cinq événements de participation auxquels ont participé 42 femmes appartenant à des minorités ethniques ou ayant des besoins particuliers en matière de soins, par ex. femmes handicapées.

Quels ont été les résultats de l’étude?

Le rapport est très détaillé. Voici un résumé des principales conclusions de chaque étape du processus de soins.

*_Soin prénatal:_ *

Dans toutes les fiducies, 36% des femmes ont qualifié les soins prénataux d’excellents; 32% comme très bon; 20% comme bon; 9% comme juste; et 3% comme pauvre.

À Londres en particulier, certaines femmes se présentent initialement aux services de maternité à un stade ultérieur de la grossesse et, à ce titre, elles ne reçoivent pas leur rendez-vous de réservation avant 12 semaines. En accord avec cela, toutes les femmes ne reçoivent pas des scans précoces de datation (habituellement effectués à 10-13 semaines). Dans un quart des fiducies, 26% des femmes étaient en retard. Les réservations tardives étaient plus fréquentes parmi les groupes ethniques minoritaires. Dans l’ensemble des fiducies, le nombre de femmes ayant déclaré avoir reçu des examens de datation était de 92%.

Certaines femmes assistent à moins de rendez-vous prénatals que ce qui est recommandé. Le nombre recommandé de rendez-vous prénataux avant la naissance est de 10, et 25% des femmes ont déclaré qu’elles en recevaient moins. De plus, 22% ont déclaré qu’ils n’avaient pas le choix du lieu de ces rendez-vous.

Presque toutes les femmes subissent des anomalies du fœtus à 18-20 semaines. Cependant, de nombreuses fiducies ne suivent pas les conseils de NICE pour le dépistage du syndrome de Down. Bien que le dépistage ait été offert par toutes les fiducies, seulement 18% offraient les tests les plus efficaces.

Les classes prénatales ne sont pas disponibles dans toutes les approbations. Alors que 60% des femmes fréquentent l’ensemble des classes, 28% des femmes qui ont eu leur première grossesse ont déclaré que le nombre de classes disponibles était insuffisant.

La disponibilité de services de santé mentale spécialisés en maternité varie d’une fiducie à l’autre. Quarante pour cent ont des services de psychiatre dirigés par des spécialistes, 18% ont des services d’infirmière psychiatrique communautaire et 42% n’ont pas de services de santé mentale spécialisés en maternité. Pour ce qui est de la toxicomanie, 63% des fiducies ont déclaré que les sages-femmes avaient été formées à ce problème.

_Soins du travail:

Dans toutes les fiducies, 50% des femmes ont déclaré que les soins de santé étaient excellents; 25% comme très bon; 13% comme bon; 7% comme juste; et 5% comme pauvre.

Toutes les femmes ne sont pas en mesure de choisir où elles aimeraient accoucher. Cette limitation est, en partie, due au petit nombre d’unités dirigées par des sages-femmes. À la fin de 2009, le gouvernement vise à ce que toutes les femmes aient le choix de l’endroit où elles souhaitent accoucher. Bien que 80% des femmes interrogées aient déclaré avoir eu le choix de l’endroit où elles souhaitaient accoucher, seulement 50% d’entre elles ont déclaré avoir reçu suffisamment d’informations pour prendre cette décision. Les deux tiers des fiducies sont dirigées par l’obstétrique alors que seulement deux des fiducies identifiées étaient dirigées par des sages-femmes.

Les soins dirigés par des sages-femmes devraient être l’idéal pour les grossesses non compliquées et les naissances. Cependant, beaucoup de femmes connaissent une naissance avec un certain degré d’intervention médicale. Parmi les fiducies, seulement 40% des naissances ont été déclarées «normales», tandis que ce chiffre est tombé à moins de 32% dans un quart des fiducies.

Les taux de césarienne sont plus élevés que ceux recommandés dans la plupart des fiducies. Le taux moyen des fiducies était de 24% des naissances; le taux recommandé par l’OMS est seulement de 15%.

Certaines femmes n’ont pas reçu le soulagement de la douleur qu’elles souhaitaient. Dans l’ensemble, 64% des femmes interrogées ont déclaré avoir clairement reçu le soulagement de la douleur qu’elles souhaitaient et 28% avaient reçu le soulagement qu’elles souhaitaient dans une certaine mesure. Cependant, dans un quart des fiducies, jusqu’à 25% ont déclaré que le soulagement de la douleur était insuffisant. Le gaz et l’air sont utilisés comme soulagement de la douleur par 80% des femmes pendant le travail; 32% utilisent le médicament opioïde péthidine; 30% optent pour une péridurale pour engourdir complètement la moitié inférieure du corps; et 11% optent pour une naissance d’eau pour soulager la douleur du travail.

Un cinquième des femmes étaient préoccupées par le fait d’être laissées seules pendant le travail et dans une fiducie, cela a été rapporté par jusqu’à 40% des femmes.

Dans l’ensemble, dans la plupart des cas, la même sage-femme n’a pas fourni de soins tout au long du travail. Le chiffre était variable selon les fiducies, mais en moyenne, seulement 20% des femmes ont déclaré avoir reçu des soins de la même sage-femme pendant toute la période.

_ Dans toutes les fiducies, 50% des femmes ont déclaré que les soins de santé étaient excellents; 25% comme très bon; 13% comme bon; 7% comme juste; et 5% comme pauvres. Soins postnatals:

En général, la qualité des soins postnataux est la plus défavorisée. Dans toutes les fiducies, 30% des femmes ont indiqué que les soins postnataux étaient excellents; 29% comme très bon; 21% comme bon; 12% comme juste; et 8% comme pauvres.

Après un accouchement normal par voie vaginale, l’hospitalisation moyenne est de 1,4 jour (1,7 pour les primo-amies, 1,2 pour les mères précédentes), de deux jours pour l’accouchement par voie basse et de 3,4 jours après la césarienne. En moyenne, 73% des femmes étaient satisfaites de la durée de leur hospitalisation après la naissance. Après la naissance normale, 12% ont estimé que leur séjour était trop court; 15% trop long. Après une césarienne, 15% ont estimé que leur séjour était trop court; 11% trop long.

Certaines femmes ont indiqué qu’elles aimeraient recevoir plus de soins de sage-femme. Les femmes devraient recevoir jusqu’à six semaines de soins de sage-femme avant d’être transférées aux services de visites médicales, toutes les fiducies prévoyant au moins deux visites à domicile de sage-femme et d’autres contacts cliniques ou téléphoniques. Le nombre moyen de contacts de sage-femme après la sortie de l’hôpital a été rapporté par les femmes à 4,3. Dans l’ensemble, 21% des femmes ont déclaré qu’elles aimeraient avoir plus de contacts. c’était aussi élevé que 51% dans une fiducie.

Les taux d’allaitement maternel sont pauvres. Dans l’ensemble du pays, 70% des femmes commencent l’allaitement maternel, mais ce chiffre varie fortement d’une fiducie à l’autre – de 30 à 92%. L’objectif actuel est d’augmenter le taux de femmes qui commencent à allaiter de 2% chaque année.

En général, la qualité des soins postnataux est la plus défavorisée. Dans toutes les fiducies, 30% des femmes ont indiqué que les soins postnataux étaient excellents; 29% comme très bon; 21% comme bon; 12% comme juste; et 8% comme pauvres. * _ Installations: _ *

Il y avait une pénurie de lits d’accouchement dans certaines fiducies. La fiducie moyenne compte 3,6 lits par 1 000 naissances par année, mais certaines fiducies n’en comptaient que deux pour 1 000 naissances (donc utilisées par plus d’une femme sur une période de 24 heures) fatigue.

De nombreuses fiducies ont des pénuries de douches et de bains. Un bain par salle d’accouchement a été signalé par 16% des unités; 38% des unités ont déclaré avoir une douche par salle d’accouchement.

Peu de femmes sont en mesure d’utiliser un bassin d’accouchement: 11% ont signalé une utilisation et 3% ont déclaré avoir accouché dans l’eau.

Beaucoup de femmes signalent un certain degré de malpropreté dans les salles de bains et les toilettes, avec seulement 49% d’entre elles indiquant que l’enquête était «très propre».

Alors que toutes les fiducies avaient des services d’urgence disponibles, les services de radiologie interventionnelle (procédures effectuées sous radiologie) n’étaient pas disponibles dans 26% des unités.

Dotation en personnel et formation:

La dotation en personnel varie d’une fiducie à l’autre et certains sont en sous-effectif. La confiance moyenne emploie 31 sages-femmes pour 1000 naissances par an, mais ce chiffre varie d’une fiducie de 23 à plus de 40 pour 1000 naissances. Les postes vacants pour les postes de sage-femme en 2007 variaient de moins de 0,5 dans les autorités sanitaires du Yorkshire et de Humber à environ 4,5 à London.

L’offre de cours de formation varie d’une fiducie à l’autre et la fréquentation est faible, certains indiquant que seulement 40% ou moins des sages-femmes et des médecins ont suivi des cours.

La surveillance des sages-femmes varie et la présence de consultants est insuffisante. Le nombre de sages-femmes par superviseur de sage-femme a varié de sept à 28, suggérant un besoin d’examen dans ce domaine. Il est recommandé qu’un consultant soit présent dans la salle de travail pendant 40 à 60 heures par semaine, selon la taille de l’unité. Un peu plus des deux tiers des fiducies répondaient à cette exigence, mais il est préoccupant de constater que le chiffre est inférieur à 10 heures par semaine dans certaines fiducies.

Des points de vue divergents entre les consultants et les sages-femmes sur les objectifs partagés ont été identifiés, suggérant un problème de travail d’équipe. La moitié des fiducies de l’examen ont été interrogées à ce sujet, 28% des médecins et 58% des sages-femmes déclarant que leurs objectifs de soins n’étaient pas les mêmes. Chaque profession semblait considérer la sienne comme étant la profession qui dirigeait les soins de maternité – points de vue détenus par 54% des médecins et 67% des sages-femmes.

Des points de vue négatifs sur l’environnement de travail semblaient également avoir été tenus. Les sentiments d’être sous pression et de trouver du travail frustrant étaient détenus par entre 60 et 80% des sages-femmes et entre 40 et 50% des médecins. Cependant, les opinions positives étaient également élevées, près de 80% des médecins et des sages-femmes déclarant que leur travail était difficile, et 40 à 60% d’entre eux déclaraient que leur travail était enrichissant et satisfaisant.

Les systèmes informatiques répondant aux exigences de l’initiative Connecting for Health ont été trouvés dans seulement 60% des fiducies, 17% n’ayant pas de système informatique pour surveiller les soins et seulement 15% des fiducies ayant un système couvrant les soins prénataux et postnataux.

En ce qui concerne la mortalité maternelle – une question soulevée par quelques reportages – la revue a rapporté ce qui suit:

Les principaux risques de décès au moment de la naissance étaient liés aux saignements excessifs (hémorragie post-partum ou HPP), à l’éclampsie (pression artérielle très élevée conduisant à l’appareillage) et au transfert de la mère à l’unité de soins intensifs.

L’incidence de l’HPP est la plus élevée, les fiducies moyennes déclarant des hémorragies significatives (plus de 1000 ml de pertes sanguines) survenues chez 27 pour 1000 naissances et des hémorragies majeures (plus de 2500 ml de pertes sanguines) survenues chez 1,9 pour 1000 naissances.

Les femmes atteintes d’éclampsie auront normalement été identifiées comme présentant un risque de souffrir de pré-éclampsie pendant la grossesse. Le taux moyen d’éclampsie dans les fiducies est de 0,4 pour 1000 naissances.

Le taux moyen de transfert à l’unité de soins intensifs à la suite d’une défaillance respiratoire ou d’un organe majeur était de 1 pour 1 000 naissances.

L’examen a permis de recueillir peu de données sur la surveillance des indicateurs de risque pour la santé du nourrisson.

Quelles interprétations les chercheurs ont-ils tirées de ces résultats?

Le rapport résume ses principales préoccupations pour un certain nombre de fiducies:

Les niveaux de dotation sont inférieurs à la moyenne.

Adhésion incohérente aux normes de soins prénatals, en particulier pour les femmes ayant des grossesses à risque.

La continuité inadéquate des soins pour les femmes.

Formation en cours d’emploi incohérente pour les médecins et les sages-femmes.

Les consultants passent moins de temps que les heures recommandées dans les salles de travail.

Mauvaise communication et attention du personnel envers les mères après la naissance.

Trop peu de lits et de salles de bains dans les salles de travail.

Mauvaise gestion des données au sein des fiducies.

Ils recommandent que, pour apporter des améliorations, les autorités sanitaires stratégiques et d’autres organismes de surveillance et de mise en service des services de maternité devraient accorder une haute priorité aux services de maternité et veiller à ce qu’ils soient surveillés. Ceci est suggéré par:

Surveiller la trajectoire du patient tout au long des soins prénataux et postnataux, puis passer aux services de visites médicales, en veillant à ce qu’ils soient conformes aux directives du NICE.

S’assurer qu’un nombre suffisant de personnel qualifié est disponible.

Des mécanismes réguliers sont en place pour recueillir les points de vue des femmes sur les services et s’assurer qu’ils sont pris en compte dans le traitement et la planification.

Encourager le travail d’équipe multidisciplinaire entre les sages-femmes, les médecins et les autres fournisseurs de soins ayant des buts et des objectifs communs.

Veiller à ce que tout le personnel soit formé de manière appropriée et possède les compétences requises pour dispenser des soins de qualité et en toute sécurité.

S’assurer qu’il existe des systèmes informatiques conformes à Connecting for Health pour permettre la collecte de données précises sur les résultats afin de permettre une gestion et une planification efficaces.

Organismes de mise en service pour veiller à ce que les besoins des mères et des bébés à haut risque et ceux des groupes défavorisés soient satisfaits.

Que fait le NHS Knowledge Service de cette étude?

Le taux de natalité en Angleterre est clairement à la hausse (584 100 en 2004/05, en hausse de 1,6% à 593 100 en 2005/06), soulignant la nécessité d’accorder la priorité aux soins de maternité et d’apporter des améliorations si nécessaire.

La Commission des soins de santé déclare que chaque fiducie a reçu un rapport sur la performance de son service avec des informations et des logiciels supplémentaires pour les aider à identifier et à cibler les problèmes qui les préoccupent. L’objectif est de travailler avec des organismes qui commandent des services et des comités locaux de liaison des services de maternité pour mettre en œuvre un plan qui permettra de combler les lacunes. La Commission des soins de santé déclare que les fiducies qui ont été classées dans les catégories les moins performantes ont été la plus haute priorité et auront déjà commencé ce processus.

Le gouvernement a annoncé au début de cette année qu’un financement supplémentaire est prévu pour les services de maternité au cours des trois prochaines années, pour atteindre 330 millions de livres, afin de garantir les meilleures options et services possibles pour toutes les femmes enceintes.