Stents coronaires à élution médicamenteuse

La revascularisation coronaire percutanée a révolutionné le traitement de la cardiopathie ischémique au cours des deux dernières décennies. Malgré des améliorations techniques, les résultats à long terme après l’utilisation de techniques standard restent limités par le phénomène de resténose, un processus par lequel le recul élastique et l’hyperplasie néointimale surviennent au site de la lésion endothéliale, entraînant souvent des symptômes récurrents dans les six mois suivant la procédure. . Bien que l’utilisation de stents coronaires soit associée à des taux plus faibles de resténose que l’angioplastie par ballonnet seule, 1 taux allant jusqu’à 40 % ont été rapportés dans certaines séries, et les options de traitement sont souvent insatisfaisantes, avec des taux de récurrence élevés après une intervention plus poussée2. L’hyperplasie néointimale débute peu après l’intervention coronarienne par l’activation plaquettaire, l’inflammation et la prolifération des cellules musculaires lisses.L’inhibition pharmacologique de ces processus en utilisant des médicaments administrés par voie systémique a eu peu de succès dans la prévention de la resténose. L’abciximab, antagoniste des récepteurs plaquettaires IIb / IIIa, a montré un bénéfice modeste chez les patients atteints de diabète sucré subissant une implantation de stent3, mais les essais d’autres médicaments ont souvent échoué spectaculairement malgré des travaux préliminaires prometteurs sur des modèles animaux. Rayonnement intravasculaire (brachythérapie) en utilisant des sources émettant γ rayons ou β les rayons sont un moyen efficace de traiter la resténose établie 4,5, bien que son utilisation pour la prévention de la resténose ait été décevante. En outre, plusieurs problèmes de sécurité importants sont associés à la curiethérapie et, en raison d’une réglementation stricte, la procédure est actuellement réservée aux centres spécialisés. Les précédents essais pharmacologiques ont porté sur l’administration d’un médicament systémique et ont pu échouer en partie. sans toxicité systémique capillaire. Une solution innovante à ce problème a été le développement récent de stents à élution médicamenteuse, permettant la libération contrôlée d’un médicament directement sur l’endothélium blessé.Dans l’étude RAVEL (étude randomisée avec l’endoprothèse gonflable à ballonnet BX vélocimétriques revêtue de sirolimus dans le traitement des patients avec lésions de l’artère coronaire native de novo) 6 le premier essai randomisé prospectif, les patients subissant une angioplastie de lésions simples ont reçu une endoprothèse enduite de sirolimus ou fabriquée à partir de métal nu. Sirolimus, également connu sous le nom de rapamycine, inhibe la prolifération des cellules musculaires lisses en empêchant la progression à travers le cycle cellulaire. L’essai a montré non seulement un avantage du traitement, mais aussi l’absence totale de resténose détectable chez les patients recevant des stents revêtus, par rapport à un taux de 28,8 % Plus récemment, l’étude SIRIUS (étude multicentrique randomisée en double aveugle de l’endoprothèse de vitesse BX enrobée de sirolimus) a rapporté des résultats préliminaires chez 400 patients randomisés recevant des stents enrobés de sirolimus pour des lésions plus longues, présentant un risque plus élevé de resténose. patients atteints de sténoses complexes, de diabète sucré et de maladie multiviscérale (Paris Course on Revascularisation, mai 2002). Les données de neuf mois ont montré un taux de resténose intra-stent de 2 % comparé à 32,3 % dans le groupe stent standard, mais une incidence plus élevée de resténose aux marges du stent (taux de resténose total de 9,2 % taux de revascularisation du vaisseau cible 6,8 %). Les stents revêtus de paclitaxel, qui ralentissent la dégradation des microtubules après la division cellulaire, également été étudiée dans une série parallèle d’essais; l’étude initiale TAXUS-I (paclitaxel) n’a rapporté aucun cas de resténose chez 61 patients randomisés à neuf mois, et le dernier essai ELUTES (évaluation européenne du paclitaxel éluant stent) a rapporté un taux de revascularisation de la lésion cible de 5 % à 12 mois par rapport à 16 % Ces résultats préliminaires impressionnants ont généré d’énormes attentes et une demande clinique pour les stents à élution médicamenteuse. Tous les essais achevés à ce jour ont été de petite taille et aucun n’a spécifiquement inclus de patients à haut risque, tels que ceux atteints de diabète sucré, de lésions de bifurcation, d’occlusions, de vaisseaux calcifiés, de veines dégénératives, de lésions de la tige gauche non protégées ou de myocardie aiguë. Des études en cours (par exemple, l’étude prospective multicentrique non randomisée DELIVER-II du système de stent coronaire à élution de paclitaxel dans le traitement des lésions à risque élevé de revascularisation en raison de resténose). Les données de suivi à long terme pour exclure la resténose tardive due à une prolifération retardée ne sont pas disponibles et des problèmes de sécurité théoriques persistent concernant le potentiel de thrombose tardive dû à l’endothélialisation retardée, la durée nécessaire du traitement antiplaquettaire (actuellement 2-6 mois) et la possibilité de l’amincissement artériel tardif et de la formation d’anévrismes. La question de la rentabilité demeure difficile. Une endoprothèse en métal nu coûte environ $ 380 ($ 585; $ 600) au Royaume-Uni, alors que le seul stent à élution médicamenteuse disponible sur le marché coûte environ $ 1200. Sur la base d’une moyenne de 1,4 stents par cas, le coût excédentaire d’un programme complet de stents à élution médicamenteuse serait donc de 1150 ± 1150 par patient, comparé au coût total actuel de la procédure de £ 5700. Au taux actuel de réintervention après angioplastie au Royaume-Uni de 6 % (British Cardiovascular Intervention Society, www.bcis.org.uk), le coût par intervention économisé serait de £ 19   000. Coûts équivalents en supposant des taux de récidive clinique de 15 % et 30 &#x00025 ;, comme on pourrait s’y attendre dans une maladie plus complexe, serait de £ 7600 et £ 3800, respectivement.Ces problèmes financiers constituent un défi pour l’introduction de cette nouvelle technologie dans le système de santé du Royaume-Uni. De nombreuses fiducies ont estimé que les programmes de stent à élution médicamenteuse devraient attendre un examen officiel par l’Institut national d’excellence clinique (NICE) ou un financement convenu par les fiducies de soins primaires, retardant ainsi l’introduction de cette percée majeure. Pour l’instant, de nombreux centres cibleront l’utilisation de stents à élution médicamenteuse chez les patients à risque élevé de resténose ou ceux présentant une resténose intra-stent. Ironiquement, ce sont les groupes de patients pour lesquels les bénéfices ne sont pas définis par les essais à ce jour. Néanmoins, il est probable que la prochaine étude ARTS-2 (revascularisation artérielle) montrera des résultats comparables ou améliorés pour les patients multirésistants. revascularisé en utilisant des stents à élution médicamenteuse plutôt que par chirurgie de pontage. En réalité, de nombreux patients resteront inadaptés à la revascularisation percutanée en raison d’une maladie diffuse ou d’une anatomie défavorable, et les prédictions de la fin de la chirurgie coronarienne sont presque certainement prématurées. En ce qui concerne la resténose après l’angioplastie, cependant, les péchés de mort.