Syndrome de Cushing iatrogène après injection épidurale de triamcinolone chez un patient infecté par le VIH de type 1 recevant un traitement par le ritonavir-lopinavir

Nous rapportons le premier cas d’un virus de l’immunodéficience humaine de type 1 infecté par le VIH-1 recevant une association de médicaments antirétroviraux, incluant le ritonavir, qui a développé un syndrome de Cushing avec de profondes complications après des injections épidurales de triamcinolone. d’un corticostéroïde

Observation Un homme de 35 ans a été inscrit à un protocole d’histoire naturelle aux National Institutes of Health. Il avait des antécédents d’infection par le VIH-1 pendant 7 ans, compliquée d’une infection par le virus de l’hépatite B, le sarcome de Kaposi, mal de dos Le taux d’ARN du VIH du patient a été supprimé à raison de 50 copies / mL et son taux de lymphocytes T CD4 était de 470 cellules / mm3 28% Son schéma thérapeutique incluait lopinavir en combinaison et 400 mg et 100 mg de ritonavir deux fois par jour, emtricitabine 200 mg par jour, et ténofovir 300 mg par jour; Il a reçu ce traitement pendant 2 ans. Le trazodone, le rabéprazole, la fexofénadine, l’oxycodone et l’acétaminophène, la gabapentine, l’oxycodone et la cyclobenzaprine ont été ajoutés au traitement. Le patient a présenté une exacerbation aiguë des douleurs lombo-sacrées et une nouvelle L4-L5. hernie discale Parce que la douleur demeurait insoluble malgré plusieurs semaines de prise en charge conservatrice, il a reçu 2 injections péridurales séquentielles d’acétonide de triamcinolone 60 mg et 80 mg à 1 semaine d’intervalle, avec un certain soulagement. Il est retourné à la clinique VIH un mois plus tard. une semaine après les injections, il avait développé un gonflement du visage qu’il estimait cosmétiquement défigurant. L’examen physique révélait une nouvelle hypertension artérielle, 157/100 mm Hg, un coussinet adipeux dorsocervical et un faciès lunaire avec pléthore. Une lacération subcentimétrique sur l’index gauche n’avait pas guéri pendant> 4 jours, et il a eu un gain de poids mesuré de 14 kilogrammes, par rapport à la m précédente Une autre évaluation a noté des preuves biochimiques de la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, avec un taux indétectable de cortisol plasmatique du matin <1 μg / dL; plage de référence, 10-20 ug / dL, taux d'hormone adrénocorticotrope plasmatique supprimée> 50 pg / ml; plage de référence, 0-46 pg / mL, et une réponse inadéquate à la stimulation avec 250 μg de cosyntropine plasmatique niveau de cortisol après 60 min, 12 μg / dL Par contre, le patient avait un taux de cortisol aléatoire normal de 104 μg / dL , 10-20 μg / dL 2 semaines avant la première injection péridurale Son taux de glycémie à jeun était élevé à 140 mg / dL, malgré des résultats antérieurs normaux Trois semaines après l’injection péridurale finale, le taux sérique de triamcinolone acétonide du patient restait élevé à 069 μg / dL Une semaine plus tard, le patient avait un muguet buccal à l’examen. Son taux de cellules T CD4 était passé de 470 cellules / mm3 28% à 69 cellules / mm3 16%, mais son taux d’ARN VIH restait inférieur à 50 copies / ml Prophylaxie avec triméthoprime. sulfaméthoxazole pour pneumonie à cause de Pneumocystis jiroveci a été initié Le patient a développé des idées suicidaires 2 semaines plus tard Sa tension artérielle à cette visite était de 161/88 mm Hg 125 mg par jour d’hydrochlorothiazide par voie orale 125 mg par jour a été commencé pour l’hypertension Rabeprazole a été interrompu pour assurer une absorption adéquate de l’atazanavir non stabilisé Trois semaines après le changement de régime, son faciès lunaire a commencé à s’améliorer et les taux sériques d’acétonide de triamcinolone ont diminué. diminué de 069 μg / dL à 007 μg / dL fig-ure 1

des interactions médicamenteuses significatives résultant de la clairance réduite des médicaments métabolisés par la voie d’oxydation microsomique CYP 3A4 du cytochrome p450, responsable du métabolisme de phase I d’une proportion substantielle de xénobiotiques Bien que de nombreux rapports mettent en garde contre l’association potentiellement dangereuse du propionate de fluticasone inhalé. Chez ce patient, l’administration de ritonavir a contribué au développement d’une suppression surrénalienne profonde et persistante attribuable à l’inhibition significative du métabolisme de 140 mg 322 μmol / L d’acétonide de triamcinolone donné sous forme d’injections péridurales L’acétonide de triamcinolone est typiquement rapidement métabolisé, avec une demi-vie estimée de 2-3 h [2]; la version acétonide est moins soluble dans l’eau que les autres dérivés des glucocorticoïdes et l’absorption par les sites intra-articulaires persiste pendant 2 à 3 semaines après l’injection [3] Chez ce patient, le taux de diminution des taux d’acétonide triamcinolone 22 à 62 après la dernière injection épidurale approximée pente de la cinétique de désintégration linéaire, 00154 μg / jour; r2, 0992, avec une demi-vie calculée de 213 jours Nous déduisons de ces données que la demi-vie de l’acétonide de triamcinolone a été prolongée d’au moins 170 fois chez le patient. L’analyse de la pharmacocinétique des stéroïdes en présence de ritonavir indique que la demi-vie La prednisolone était 33% plus longue chez les hôtes normaux 4 jours après l’administration concomitante de 200 mg de ritonavir par jour et de 1 dose de 20 mg de prednisone et l’importance de l’interaction diminuait au 14e jour [4]. Cela suggère un certain effet sur les glucocorticoïdes. Les facteurs autres que le ritonavir peuvent également avoir influencé les taux de triamcinolone dans ce cas. Le lopinavir et l’atazanavir ont tous deux montré des effets inhibiteurs sur le CYP 3A, mais avec une puissance moindre que le ritonavir, et les combinaisons de ces médicaments ont vraisemblablement contribué à à une inhibition nette du CYP 3A [5, 6] Le patient avait des antécédents d’hépatite B chronique, et on ne sait pas si les lésions hépatiques résultant de l’infection par le virus de l’hépatite B a contribué à son métabolisme relativement lent de l’acétonide de triamcinolone; aucune élévation du taux sérique d’alanine aminotransférase ou d’aspartate aminotransférase n’a été détectée chez ce patient, bien que les effets spécifiques sur les enzymes métabolisantes n’aient pas été étudiés de manière approfondie. Horiike et al [7] ont rapporté une diminution de 2 fois des taux d’ARN messager l’hépatite B chronique, ce qui suggère un effet potentiel de l’hépatite B sur le métabolisme des médicaments Bien que la durée prolongée du syndrome de Cushing soit de 6 à 12 mois après l’administration épidurale de méthylprednisolone seule chez un hôte normal sans infection par le VIH , ces rapports sont extrêmement rares [8] L’utilisation de la névirapine a accéléré la clairance des glucocorticoïdes; ceci est probablement dû à l’induction de la CYP 3A4 par la névirapine [9]. Cependant, une attention particulière à cette approche doit être soulignée, car une diminution rapide des taux de glucocorticoïdes pourrait résulter de la suppression de la suppression de la production d’hormone adrénocorticotrope hypophysaire par l’exposition précédente aux glucocorticoïdes Il est important d’utiliser la plus faible dose efficace de glucocorticoïdes pour tous les patients, en particulier pour les personnes infectées par le VIH, qui présentent un risque élevé de complications de la corticothérapie, notamment des complications infectieuses et non infectieuses. Les interactions médicamenteuses qui se produisent à cause de l’inhibition du CYP peuvent être très graves. Des cas de sarcome de Kaposi ont été rapportés chez des patients infectés par le VIH avec syndrome de Cushing iatrogène, bien que notre patient n’ait pas présenté cet effet indésirable [10] des glucocorticoïdes ont été signalés ailleurs [11], et le rebond relativement lent des niveaux de lymphocytes T CD4 périphériques suggère la nécessité d’une prudence constante lorsque les corticostéroïdes sont coadministrés. Les corticostéroïdes épiduraux sont fréquemment prescrits aux patients pour diverses indications, y compris la douleur intraitable La surveillance des interactions médicamenteuses est un aspect critique de l’évaluation de routine du VIH-1- individus infectés; la surveillance thérapeutique médicamenteuse a été proposée [12], mais des limites pratiques empêchent la réalisation de cette surveillance dans les soins cliniques de routine. Les corticostéroïdes sont des médicaments couramment prescrits; Avec l’expansion de la thérapie antirétrovirale et le vieillissement de la population infectée par le VIH-1, le nombre d’occasions d’interactions avec le ritonavir augmentera probablement chez les patients souffrant de comorbidité. Les médecins et les consultants primaires devraient être plus sensibilisés aux interactions potentielles, aux éviter les effets indésirables importants chez les patients recevant des corticostéroïdes épiduraux

Remerciements

Soutien financier Institut national des allergies et des maladies infectieuses, Institut national du cancer et Institut national de la santé infantile et du développement humain, National Institutes of Health Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts