Traitement de l’hypertension avec des directives en pratique générale

Suite à la publication de deux nouvelles directives sur l’hypertension au Royaume-Uni cette année, nous devons examiner comment elles ont été reçues par leur principal public. 1,2 Pas trop vives, semble-t-il.3 Les différences dans les recommandations provoquent une certaine irritation, mais la principale source de désaffection est, encore une fois, les cibles. La règle des moitiés, qui stipule que seulement la moitié des patients atteints d’hypertension artérielle a atteint la pression artérielle cible a été décrite pour la première fois il y a plus de 30 ans et semble maintenant évocatrice d’un lointain âge d’or du succès. des cibles plus strictes, l’hypertension est contrôlée chez seulement un tiers de nos patients qui en reçoivent un traitement5. Vu de la pratique générale, il semble que la plupart des articles sur l’hypertension commencent par nous rappeler nos échecs. . Mais est-ce justifié? Alors que beaucoup de preuves solides montrent les avantages de l’abaissement de la pression artérielle, les cibles et leur révision incessante sont moins basées sur des preuves. Il existe des preuves incontestables depuis au moins 1990 que l’augmentation de la pression artérielle est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires, sans aucun seuil pour la relation.6 Des études plus récentes confirment, mais ne modifient pas, cette observation7. et ont toujours été, arbitraire. Les réductions semblent donc reposer davantage sur la réinterprétation des données probantes existantes et moins sur de nouvelles connaissances. Pour les patients individuels, les probabilités de bénéficier de petites différences dans la tension artérielle cible ou les concentrations lipidiques sont faibles. Dans l’essai de traitement optimal de l’hypertension, où près de 19 000 patients ont été assignés aléatoirement à trois cibles de tension artérielle différentes, aucune différence notable n’a été observée dans la mortalité totale ou les résultats cardiovasculaires7. moins de 5 mm Hg entre les groupes, mais les implications cliniques demeurent — de petites différences dans les cibles font peu de différence dans les résultats. Pour atteindre les cibles actuelles (pressions systoliques de 140 mm Hg ou 130 mm Hg), la plupart des patients auront besoin de quatre médicaments pour traiter leur tension artérielle élevée, plusieurs d’entre eux prenant également de l’aspirine et une statine (cinq ou six médicaments au total). En termes d’abaissement du risque cardiovasculaire, qui est l’objectif du traitement, le premier médicament procure le plus d’avantages.8 Des médicaments supplémentaires ont un avantage décroissant mais une chance égale ou plus grande d’effets secondaires et d’interactions. Les avantages de l’ajout de médicaments cinquième et sixième sont rares.8 Les cibles actuelles sont assez bas pour être irréalisable pour la plupart des patients. Même dans les essais cliniques, avec une prescription guidée par le protocole et des participants volontaires, la plupart ne parviennent pas à atteindre des pressions artérielles systoliques inférieures à 140 mm Hg. 9 Les personnes âgées de plus de 60 ans et les personnes atteintes de diabète Même si c’est le cas, la cible pour les personnes atteintes de diabète au Royaume-Uni est encore plus faible, à 130 mm Hg.2. Dans la plupart des directives, les versions complètes indiquent clairement que les preuves sur les cibles sont limitées et leur recommandations sont inaccessibles chez de nombreux patients. Cependant, la plupart des omnipraticiens n’ont tout simplement pas le temps de lire les lignes directrices complètes, un problème qui est aggravé par le fait que les lignes directrices deviennent de plus en plus longues. Au cours de la dernière décennie, la longueur des lignes directrices fréquemment citées a augmenté de façon séquentielle (voir la figure sur bmj.com).Pour ceux qui les lisent en détail, il existe trois nouveaux niveaux de complexité injustifiée, tels que les recommandations récentes de la British Hypertension Society de réduire le cholestérol total de 25% ou le cholestérol LDL de 30% ou d’atteindre moins de 4 mmol / l ou 2 mmol / l respectivement, selon la valeur la plus élevée. ” 2 Au lieu de cela, nous nous appuyons sur “ et # x0201d; résumés et protocoles soulignant (et ne remettant pas en question) les seuils et les cibles sans réflexion adéquate sur l’équilibre entre ce qui est souhaitable et ce qui est réalisable. En pratique, la pression artérielle peut être abaissée jusqu’à ce que les effets secondaires soient inacceptables cesser d’ajouter ou d’expérimenter avec d’autres médicaments. Les lignes directrices sont fondées sur les résultats moyens de populations sélectionnées et sur les opinions d’experts sur les niveaux de risque acceptables. La perception des risques et des effets secondaires varie considérablement d’un patient à l’autre.11 Certains jugeront que l’abaissement de la tension artérielle est essentiel et toléreront les inconvénients et l’inconfort associés à la réduction du risque cardiovasculaire. D’autres ne le feront pas et nous devrions l’accepter. Étonnamment, le rôle du patient dans la détermination de sa propre cible de tension artérielle reçoit peu d’attention dans les lignes directrices pour l’hypertension. Si les cibles ont un rôle, c’est comme quelque chose à viser, pas quelque chose qui doit être atteint à tout prix. Les patients doivent être impliqués dans les décisions concernant leurs soins, ce qui nécessite une communication efficace sur le sujet des risques, des avantages et Effets secondaires. Ceci est difficile, mais il peut être facilité par des aides et des graphiques exprimant le risque en termes absolus11. En impliquant les patients dans leurs propres soins, le contrôle d’une maladie peut être amélioré.12 Une gestion appropriée de la pression artérielle doit donc être guidée par un dialogue informé. entre les patients et les médecins et non par la poursuite aveugle de cibles de tension artérielle.