Traitement inapproprié de la bactériurie asymptomatique associée à un cathéter dans un hôpital de soins tertiaires

Contexte Les lignes directrices fondées sur des preuves indiquent que la bactériurie asymptomatique n’est pas une condition cliniquement significative chez les hommes et les femmes non enceintes et que le traitement ne confère pas de bénéfice clinique Nous avons émis l’hypothèse que chez les patients ayant un cathéter à demeure ou un système de collecte de préservatifs Nous avons examiné tous les résultats de la culture d’urine dans un centre médical pour anciens combattants au cours d’une période d’un mois. Les cultures produisant des unités formatrices de colonie / mL ont été analysées. inclus si l’urine avait été prélevée chez un patient hospitalisé avec un cathéter de Foley à demeure ou un système de collecte de préservatifs Nous avons appliqué des définitions standardisées pour déterminer si l’épisode représentait une bactériémie asymptomatique associée au cathéter CAABU ou CAUTI Un traitement antibiotique était considéré approprié pour les patients répondant aux critères f ou infections symptomatiques Dans l’ensemble, les épisodes répondaient aux critères d’inclusion: CAABU et CAUTI Parmi les épisodes de CAABU,% ont été traités de façon appropriée sans traitement, tandis que% ont été traités avec des antibiotiques traitement inadéquat En analyse multivariée, âge avancé, ayant une bactériurie à Gram négatif prédominante, par une régression logistique. Conclusions Une meilleure reconnaissance de la CAABU et la distinction entre cette condition et le CAUTI, conformément aux directives fondées sur des données probantes, peuvent jouer un rôle clé dans la réduction des antibiotiques inutiles. utilisation chez les patients hospitalisés

Environ, les infections des voies urinaires associées aux cathéters sont signalées chaque année au Centre de contrôle et de prévention des maladies. En, les coûts supplémentaires annuels attribués aux CAUTI nosocomiaux ont été estimés à plus de $ millions Nouveaux règlements entrés en vigueur en octobre Les hôpitaux et les fournisseurs de soins de santé ont une incitation financière substantielle à réduire les taux d’infections nosocomiales acquises grâce à l’entrée des bactéries dans les voies urinaires par le biais de l’assurance-maladie. le cathéter urinaire Formation d’un biofilm sur le cathéter urinaire perpétue la présence bactérienne dans les voies urinaires Les personnes avec un appareil urinaire cathétérisé acquièrent bactériurie à raison de ~% -% par jour Cependant, dans la majorité des cas, aucun symptôme ne résulte, et les complications secondaires telles que la bactériémie sont rares Ainsi, la majorité des cas Les cas de CAUTI indiquent une infection non reconnue ou subclinique La confusion existe sur ce point dans la littérature, car la plupart des études de prévention des CAUTI utilisent la bactériurie symptomatique et asymptomatique comme critère de jugement et comme marqueur de substitution pour les infections urinaires. Les infections illustrent ce point Bien que les définitions CDC distinguent UTI symptomatique et bactériurie asymptomatique, ils sont tous les deux codés comme UTI, le premier comme UTI-SUTI et le dernier comme UTI-ASBParce que le traitement de la bactériurie asymptomatique chez les adultes est généralement peu susceptible de conférer bénéfice clinique, les antibiotiques ne sont recommandés que pour les femmes enceintes et pour les personnes qui sont sur le point de subir un traitement urologique En effet, le traitement de la bactériurie asymptomatique chez les femmes diabétiques est néfaste car le groupe traité présente une incidence plus élevée de réactions antimicrobiennes indésirables. avait la même incidence d’infection urinaire symptomatique que le groupe non traité La présence de La candidurie asymptomatique ne constitue pas non plus une indication pour la thérapie antifongique Les cas de non-traitement de la bactériurie ou de la fungurie associées au cathéter sont particulièrement fréquents chez les personnes nécessitant des cathéters urinaires à demeure à long terme, car presque toutes ces personnes sont infectées par plusieurs espèces. Traitement antimicrobien de ces patients ne parvient pas à éradiquer le biofilm associé au cathéter et facilite l’émergence de la flore résistante aux antimicrobiens Éviter l’utilisation inutile d’antibiotiques en milieu hospitalier est particulièrement pertinent compte tenu de l’épidémie actuelle de colite nosocomiale ] Notre expérience clinique suggère que, dans de nombreux cas de CAUTI, le traitement est donné de façon inappropriée parce que la condition est asymptomatique pour une affection que nous avons appelée «bactériurie asymptomatique associée à un cathéter» CAABU La présente étude a été conçue pour démontrer l’étendue du problème. résulte de l’échec des cliniciens faire la distinction entre CAABU et CAUTI

Méthodes

Le but de notre étude était d’étudier la gestion actuelle de la bactériurie associée au cathéter dans nos soins tertiaires, hôpital universitaire d’enseignement. L’unité d’analyse de cette étude était un épisode de bactériurie, indépendamment du fait que la bactériurie soit causée par CAUTI, CAABU ou peut-être contamination de l’échantillon Pour des raisons pratiques, nous utilisons le terme «bactériurie» partout pour connoter la présence de micro-organismes cultivables dans l’urine, bactérienne ou fongique

Les patients

Michael E DeBakey Centre médical Veterans Affairs Houston, Texas, de juillet à septembre Un résultat positif de la culture d’urine a été défini comme la présence de ⩾ cfu / mL de toute bactérie ou levure Les dossiers médicaux des individus avec des cultures d’urine positives pendant la période d’étude ont été soigneusement examinés par l’un de nous MC Pour être inclus dans l’étude, l’individu devait avoir été hospitalisé ou en cours d’admission lorsque l’urine a été recueillie, Le résultat de la culture, lorsqu’il a été rapporté, était pour un patient hospitalisé. L’urine devait être prélevée chez un patient qui avait un cathéter Foley à demeure transurétrale ou un système de collecte de préservatif externe en place pendant during h au cours des jours précédents. si elles avaient un cathéter sus-pubien, pratiquaient un cathétérisme intermittent sans l’utilisation d’un cathéter externe, ou avaient subi uri Les patients décédés ou sortis de l’hôpital entre le moment où l’échantillon de culture a été obtenu et le moment où les résultats de culture étaient disponibles ont également été exclus. Enfin, nous avons exclu les patients traités avec un antibiotique pour IVU au moment de l’admission à l’hôpital Les données capturées par l’examen des dossiers comprenaient l’âge et le sexe du patient, la température, la durée d’utilisation du cathéter, le type de cathéter, le service hospitalier ou le service, les types et quantités d’organismes trouvés dans l’urine. si indiqué dans le dossier médical, les antibiotiques administrés, la durée du traitement et les résultats du traitement Les données quantitatives sur le nombre de globules blancs dans les urines proviennent de lectures automatisées qui sont rapportées comme cellules par champ de puissance élevée hpf mais ne sont pas lues microscopiquement

Définitions

Infection Pour définir le CAUTI nosocomial, nous avons utilisé des critères CDC modifiés qui distinguent entre l’infection symptomatique et la bactériurie asymptomatique sur la base de la présence ou l’absence de symptômes Spécifiquement, nous avons défini une UTI comme la présence de signs des signes et symptômes suivants sans autre cause reconnue: température de fièvre, ⩾ ° C, urgence, fréquence, dysurie, sensibilité sus-pubienne, altération de l’état mental ou hypotension chez un patient ayant une culture urinaire positive ⩾ cfu / mL Nous avons omis la disposition selon laquelle il n’y a pas plus que des espèces de microorganismes pourrait être présent, parce que nous n’essayions pas de faire la distinction entre la bactériurie vraie et la contamination de l’échantillon d’urine; notre intérêt était de savoir si la bactériurie perçue était traitée. Nous avons défini CAABU comme étant survenue lorsque le patient avait une culture urinaire positive ⩾ cfu / mL mais ne présentait aucun des symptômes ou des signes menant à la classification d’un CAUTI sauf si ces signes ou Les symptômes ont une autre cause évidente, omettant encore une fois l’exigence que plus d’espèces de micro-organismes soient présentes. Notre autre modification notable est que nous avons utilisé une valeur seuil de ⩾ au lieu de ⩾ cfu / mL pour les cultures urinaires positives. les organismes apparaissent dans les voies urinaires cathétérisées, les organismes se multiplient rapidement à ⩾ cfu / mL Un seuil inférieur est fréquemment utilisé pour les décisions thérapeutiques et pour la recherche épidémiologique , et nous voulions capturer autant de cas de bactériurie que possible. de bactériurie dans cette étude ont été associés au cathéter et étaient donc soit CAUTI ou CAABUthérapie appropriée Notre définition de la thérapie appropriée pour le bac Selon les directives de la Society for Healthcare Epidemiology of America, les critères minimaux pour l’initiation de l’antibiothérapie chez les patients porteurs d’un cathéter à demeure sont les suivants: d’au moins des éléments suivants: température de la fièvre, & gt; ° C, nouvelle sensibilité costo-vertébrale, rigueurs ou nouvelle apparition du délire. Pour rendre nos critères de traitement approprié de la bactériurie aussi inclusifs que possible, nous avons jugé que l’antibiothérapie approprié si le patient répondait à nos critères pour une infection urinaire symptomatique ou si le patient était préparé pour une chirurgie urologique ou pour le placement d’un prothèse. Dans tous les autres cas, l’administration d’antibiotiques pour traiter la bactériurie était considérée comme inappropriée. culture en utilisant seulement l’information que l’équipe de soins de santé aurait eu à l’époque que En d’autres termes, même si la fièvre du patient était ensuite attribuée à une autre étiologie, telle qu’une pneumonie, si le patient présentait initialement une fièvre d’origine peu claire et une bactériurie, nous avons classé l’épisode comme CAUTI plutôt que comme CAABU. Les résultats des cultures d’urine ont été définis comme des épisodes séparés s’ils ont été recueillis à intervalles de and h et si des organismes distincts ont été isolés à partir d’eux. Notre protocole a été approuvé par l’Institutional Review Board de Baylor College of Medicine, et l’enquête a été menée conformément aux principes éthiques et humains de la recherche

Analyses statistiques

SAS, version SAS Institute a été utilisée pour l’analyse Le résultat d’intérêt, à savoir, la variable dépendante était de savoir si le traitement de CAABU était approprié ou inapproprié Les variables suivantes ont été analysées en utilisant le test exact de Fisher ou le test to pour déterminer si elles étaient associées à CAABU versus CAUTI ou avec une prise en charge appropriée ou inappropriée de CAABU: type de cathéter, nombre d’organismes dans l’urine, quantité d’organisme prédominant dans l’urine, types d’organismes dans l’urine et service hospitalier Les variables continues suivantes ont été analysées par Fisher exact test de la somme de Wilcoxon pour déterminer s’ils étaient associés à CAABU versus CAUTI ou à une prise en charge appropriée ou inappropriée de l’ACABA: âge du patient, durée du cathétérisme, numération leucocytaire et numération leucocytaire dans les urines. Conversion des variables continues en variables dichotomiques , nous avons essayé d’utiliser des seuils cliniquement pertinents – par exemple, nous avons choisi un seuil d’exclusion proche de l’âge moyen de nos patients hospitalisés Les variables significativement associées à un traitement inapproprié de CAABU ont été soumises à une analyse multivariée en utilisant une régression logistique

Résultats

Les épisodes de CAABU et les épisodes CAUTI ont été observés chez des patients uniques, et tous sauf des épisodes représentaient des cultures d’urine de spécimens prélevés à ⩾ jours d’intervalle. Les caractéristiques démographiques des patients associées aux conditions sont: Dans les épisodes,% avaient des échantillons de culture urinaire prélevés chez des patients dont le cathéter était en place depuis ⩾ jours. Sans surprise, une plus faible proportion de patients atteints de CAABU était fébrile, car la fièvre faisait partie de notre définition des infections urinaires. pour les épisodes, dont avait documenté pyurie WBC compte, ⩾ cellules / hpf De ces cas de pyurie,% impliquaient des patients avec CAABU, et% impliquaient des patients avec CAUTI, avec des numérations WBC médianes de cellules / hpf chez des patients avec CAABU et cellules / hpf chez les patients avec CAUTI De même, dans les épisodes, la quantité de l’organisme prédominant était & gt; cfu / mL Parmi ces épisodes,% sont survenus chez des patients avec CAABU et% chez des patients avec CAUTI. Une plus grande proportion de patients avec CAABU ont des échantillons d’urine prélevés dans l’unité de soins prolongés plutôt que dans les services médicaux, chirurgicaux ou de réadaptation.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques démographiques des groupes avec bactériurie asymptomatique associée au cathéter CAABU et infection des voies urinaires associée au cathéter CAUTITable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des groupes avec bactériurie asymptomatique associée au cathéter CAABU et infection des voies urinaires associée au cathéter CAUTIon des épisodes de CAABU,% étaient Nous avons également analysé les épisodes de CAABU pour les variables associées à l’utilisation inappropriée de la table de traitement antibiotique. Les patients hospitalisés sur le service de soins prolongés ont été traités de manière appropriée sans traitement, tandis que% ont été traités avec des antibiotiques. significativement plus susceptible d’être traité pour CAABU, en comparaison par paires avec d’autres services P =, par test exact de Fisher Si l’organisme prédominant était gram négatif plutôt que gram positif ou fongique, et si la quantité de l’organisme prédominant était & gt; cfu / mL plutôt que – cfu / mL, les antibiotiques étaient plus susceptibles d’être administrés de manière inappropriée P & lt; selon le test exact de Fisher Un nombre plus élevé de WBC dans les urines et un âge plus élevé du patient étaient significativement associés à un traitement inapproprié. En analyse multivariée, l’âge du patient, le type d’organisme prédominant et le nombre de globules blancs dans les urines sont significativement associés à un traitement inadéquat de la CAABU P & lt ;, par régression logistique. Nombre d’espèces présentes dans l’urine, sexe du patient, température corporelle, type de cathéter urinaire , la durée du cathétérisme et le nombre de globules blancs dans le sang périphérique n’étaient pas significativement associés à un traitement inapproprié de la CAABU

Comparaison des patients avec une bactériurie asymptomatique associée à un cathéter CAABU traitée de manière appropriée et ceux avec CAABU traités de manière inappropriéeTable Agrandir la photoDisque de téléchargementComparaison de patients avec une bactériurie asymptomatique associée à un cathéter CAABU traitée de manière appropriée et ceux avec CAABU traités de manière inappropriéeDans les cas où un traitement CAABU, nous avons cherché la raison de cette décision dans le dossier médical électronique Nous avons accepté les signes cliniques et les symptômes, ainsi que la documentation spécifique du processus de pensée du médecin, comme justification du traitement des cas de CAUTI, les raisons du traitement étaient la fièvre en%, altération de l’état mental en%, hypotension en%, symptômes urinaires en%, hématurie en% et autres en%. Les patients avec CAUTI avaient souvent des antécédents de raison de traitement, par exemple fièvre et hypotension, et une justification en% En revanche, chez les patients traités pour CAABU, une raison du traitement a été indiquée en%, y compris leucocytose périphérique en%, hématurie en%, pyurie en% et autre en% Trois patients ont développé une diarrhée associée au C difficile peu après avoir reçu des antibiotiques inappropriés pour CAABU Deux de ces patients n’avaient pas ont reçu d’autres antibiotiques pendant leur séjour à l’hôpital, et aucune n’avait de diarrhée à l’admission. Le troisième patient recevait plusieurs antibiotiques pour d’autres affections. Aucun cas de colite à C. difficile n’a été noté chez les patients avec CAUTI.

Discussion

Les patients plus âgés, les patients ayant des micro-organismes Gram négatif dans l’urine et les patients avec un nombre plus élevé de leucocytes urinaires étaient plus susceptibles de recevoir des traitements inappropriés. Ces résultats suggèrent que la décision de traitement pour donner des antibiotiques pour le traitement de CAABU peut être influencée par la perception du prestataire de soins de la façon dont le patient est malade ou par la façon dont le fournisseur perçoit la bactériurie parce que notre collecte de données est rétrospective, nous Cependant, ni dans les rapports précédents ni dans notre étude actuelle, il n’y a de tels patients traités de façon inappropriée susceptibles de tirer un bénéfice clinique de l’éradication des organismes dans leurs urines. colite après la réception d’antibiotiques inappropriés, et dans ces cas, la seuls les antibiotiques donnés au patient étaient ceux donnés pour traiter CAABU Nous savons également de nos résultats que beaucoup de patients qui sont susceptibles de recevoir des antibiotiques inappropriés pour CAABU sont situés sur des unités prolongées de soin parce que nous développons actuellement une stratégie pour augmenter l’adhérence à CAABU Ces résultats sont susceptibles d’être une sous-estimation de la proportion de cas de CAABU traités de manière inappropriée. Nous avons utilisé des critères clairs pour un traitement approprié, y compris la température ⩾ ° C et tout changement d’état mental. les épisodes que nous avons classés comme UTI sur la base de la fièvre ont ensuite été déterminés comme ayant une autre source d’infection, comme la pneumonie, et donc, rétrospectivement, étaient en fait CAABU Étant donné que notre méthode de capture des cas de CAABU nécessitait une culture d’urine positive, patients qui ont été traités empiriquement sans culture parce que leur urine était visiblement trouble ou parce que l’urine Les patients ayant eu une culture d’urine négative parce qu’ils avaient reçu leur première dose d’antibiotiques avant la collecte de l’échantillon d’urine ne seraient pas inclus dans notre analyse. Enfin, nous avons exclu les patients externes avec cathéters à demeure et tous les patients avec sus-pubien. En revanche, il est possible que nous ayons mal classé certains épisodes de bactériurie sur les unités de soins prolongés comme CAABU alors qu’ils étaient fébriles. Les signes vitaux de CAUTI sont relevés quotidiennement sur les unités de soins prolongés, en comparaison avec les heures quotidiennes sur le site. Cependant, tout changement dans l’état clinique du patient entraîne une mesure plus fréquente des signes vitaux dans les unités de soins prolongés. Récemment, Clinical Infectious Diseases a publié un appel à des mesures nationales de performance pour encourager le non-traitement de la bactériurie asymptomatique. US Preventive Services Task Force dans une publication récente déclarant que les hommes et n Les femmes enceintes ne doivent pas être dépistées pour une bactériurie asymptomatique Notre étude documente le faible respect de ces directives. Les barrières bien décrites au respect des directives par les médecins comprennent les lacunes dans les connaissances, les attitudes et le comportement Nous soupçonnons La pratique clinique reflète les obstacles dans tous les domaines Les lignes directrices actuelles concernant la bactériurie asymptomatique ne distinguent pas adéquatement CAUTI et CAABU, créant ainsi une barrière de connaissance De plus, nous soupçonnons que même de nombreux spécialistes des maladies infectieuses ne sont pas entièrement certains des termes des définitions CDC; Ainsi, la connaissance générale des praticiens des lignes directrices pour la bactériurie asymptomatique et leur compréhension de la façon de les mettre en œuvre seront probablement limitées. Notre observation selon laquelle les patients âgés ayant des niveaux plus élevés de pyurie et d’organismes gram négatif dans leurs urines étaient plus susceptibles de recevoir Bien que notre étude ait été réalisée dans un seul centre aux États-Unis, une récente évaluation de L’Hôpital d’Ottawa au Canada a conclu que les agents antimicrobiens étaient prescrits chez% des patients Le malentendu des dispensateurs de soins quant à l’importance clinique de la bactériurie est un problème international. L’une des premières étapes de la mise en œuvre de lignes directrices fondées sur des données probantes, comme celles qui concernent le traitement non bactérien de la bactériurie asymptomatique, consiste à les connaissances et les attitudes qui créent des obstacles à i mplementation Les données de base de cette étude nous aideront à concevoir une enquête qualitative et une stratégie interventionnelle ciblée sur les conditions locales. Notre but ultime est de créer et de diffuser une stratégie qui améliore l’adhésion aux directives pour la bactériurie asymptomatique. conduisant à l’amélioration de la qualité des soins aux patients

Remerciements

Soutien financier Service de recherche et de développement en réadaptation du ministère des Anciens Combattants Prix de développement de carrière Niveau: BWPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: aucun conflit