Une comparaison prospective du paludisme avec d’autres maladies graves chez les enfants africains: pronostic et optimisation de la prise en charge

Le fardeau du paludisme dans les régions de forte endémie dépasse souvent la capacité des hôpitaux à fournir des soins efficaces Une méthode rapide et simple d’identification des enfants les plus à risque est essentielle pour réduire la mortalité parmi les enfants hospitalisés L’analyse de régression multiple identifie les variables pronostiques Les enfants admis dans un hôpital universitaire ghanéen Ces variables ont été comparées chez les enfants avec et sans paludisme Un total de% des enfants gravement malades référés pour l’évaluation avaient des résultats évaluables Score de coma de Blantyre faible BCS, taux élevé de lactate dans le sang et indice de masse corporelle élevé étaient des prédicteurs indépendants Chez les enfants sans paludisme, le taux de BCS et de lactate a également prédit la mortalité, mais l’ajout de détresse respiratoire et d’hématocrite a amélioré le modèle ASC / RC, Prédicteurs de la mortalité chez les enfants atteints de paludisme diffèrent de ceux pour o maladies graves et reflètent les différences dans les processus physiopathologiques sous-jacents

L’infection à Plasmodium falciparum touche un million de personnes et tue des millions d’enfants chaque année En Afrique subsaharienne, plus de la moitié des lits dans les services de pédiatrie peuvent être occupés par des enfants atteints de paludisme grave. Le paludisme grave a un taux de mortalité de% -% La plupart des enfants qui meurent du paludisme le font ⩽ h après l’admission à l’hôpital De nombreuses études récentes ont identifié des facteurs de risque pour le traitement du paludisme. décès dus au paludisme Ces variables pronostiques comprennent le coma , l’hypoglycémie , l’hyperlactatémie , l’acidose métabolique , la détresse respiratoire , les convulsions répétées , l’hyperparasitémie avec anémie et le paludisme dans les leucocytes Malgré ces améliorations dans la compréhension de la physiopathologie du paludisme grave, aucune étude interventionnelle n’a réussi à réduire le taux de mortalité. plusieurs interventions d’appoint, y compris l’utilisation de stéroïdes , d’anticonvulsivants , d’anticorps monoclonaux anti-TNF et de desferrioxamine , sont toutes associées à une augmentation de la morbidité ou de la mortalité. ], et la résistance établie à la chloroquine limite désormais significativement le choix du traitement du paludisme sévère en Afrique Ces dernières années, nous avons étudié le traitement par dichloroacétate DCA de l’acidose lactique dans le paludisme dans des études de phase. Notre objectif était d’évaluer l’importance pronostique de l’acidose lactique dans le paludisme et dans d’autres maladies non-malariennes sévères en comparant les variables pronostiques, pour identifier les processus pathophysiologiques potentiellement traitables associés spécifiquement au paludisme

Méthodes

Site d’étude et équipe Les comités d’évaluation institutionnels de l’Université de Floride Gainesville et de l’Université des Sciences et Technologies de Kumasi au Ghana ont approuvé cette étude, qui a été menée à l’hôpital d’enseignement Komfo-Anokye KATH; Kumasi KATH est le seul hôpital d’enseignement gouvernemental à Kumasi, une ville d’un million d’habitants. KATH accueille de nombreux enfants par an. Beaucoup de ces enfants sont extrêmement malades et parcourent de longues distances avant d’être admis à l’hôpital. Les caractéristiques suivantes étaient communes: fièvre, coma, convulsions, prostration et anémie. L’équipe de dépistage était composée d’un médecin à temps plein et d’un médecin à temps plein. , médecins à temps partiel et technologues de laboratoire à temps partiel Un petit nombre d’enfants qui ont été dépistés et dont le taux de lactate sanguin dans le paludisme et l’hyperlactatémie était de ⩾ mmol / L ont été inclus dans un essai contrôlé randomisé évaluant la DCA pour le traitement de l’acidose lactique Évaluation clinique d’une maladie grave L’équipe d’étude a évalué un enfant malade dans un délai de min. après consultation, et les antécédents médicaux et les résultats de l’examen ont été enregistrés sur une feuille pro forma page La détresse respiratoire a été définie comme la présence de l’une des conditions suivantes: évasement alaire, récession thoracique intercostal ou subcostal, l’utilisation des muscles accessoires, ou anormalement respiration profonde La conscience altérée était définie comme un score BCA de Blantyre de ⩽ au moment de l’évaluation, et le coma était défini comme un BCS de ⩽ au moment de l’évaluation Un examen du LCR était effectué pour tous les enfants ayant un coma prolongé. Nous avons obtenu des mL de sang capillaire ou veineux entier, qui a été placé sur de la glace et dosé en min pour la détection de la parasitémie et la détermination de l’hématocrite, du niveau de lactate, et de la concentration de glucose. la présence de & gt; stades asexués de P falciparum sur un film de sang épais pour un enfant pour lequel d’autres diagnostics avaient été exclus par l’histoire, l’examen clinique et de simples examens de laboratoire Des frottis sanguins épais et minces ont été préparés avec la coloration de Field La parasitémie périphérique était exprimée en nombre de parasites par Les hématocrite ont été mesurés à l’aide d’une centrifugeuse de micro-hématocrite et les valeurs de glucose et de lactate de CSF ont été mesurées avec un analyseur YSI. Des mesures de gaz sanguin veineux ont été effectuées. AVL pour une petite proportion des enfants qui ont été admis à une sous-étude de l’acidose lactique Traitement des patients Les résultats de décès ou de sortie ont été surveillés par l’équipe d’étude Les médecins traitants étaient responsables de traiter la plupart des enfants selon les normes locales de soins. unités pédiatriques générales Il y avait des salles pédiatriques, avec ~ Chaque jour, le médecin résident fréquentait tous les services, dont chacun était doté d’un personnel infirmier. Il n’y avait pas d’installations pour le soutien ventilatoire assisté mécaniquement pour les enfants. En général, la méningite a été traitée par du chloramphénicol et de la benzylpénicilline par voie intraveineuse, et la pneumonie par l’ampicilline administrée par voie intraveineuse. Les enfants atteints de paludisme grave ont été traités par du dichlorhydrate de quinine en mg / kg. im bid, comme décrit ailleurs Les complications du paludisme ont été gérées de manière standard Analyses statistiques Les statistiques descriptives sont données en moyenne ± ET et gamme ou proportion de réponses Les principales variables examinées sont présentées dans le tableau Une régression logistique univariée et multivariée a été utilisée générer des modèles prédictifs de survie en fonction de la variabilité clinique notés au moment de la sélection La modélisation de la régression logistique a été stratifiée selon les résultats des diapositives positives et négatives

Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des enfants admis à une étude du pronostic et de l’optimisation de la prise en charge du paludismeTable View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des enfants admis à une étude du pronostic et de l’optimisation de la prise en charge du paludisme L’aire AUC / ROC utilisé comme une mesure sommaire de la valeur prédictive de chaque variable individuellement, ainsi que pour les modèles multivariés Les valeurs pour AUC / ROC vont de connoting aucune valeur prédictive à connoting exactitude diagnostique parfaite En général, une valeur pour AUC / ROC de – indique précision diagnostique modérée, alors qu’une valeur AUC / ROC de – implique une très bonne précision diagnostique Premièrement, des analyses univariées ont été effectuées pour déterminer quelles variables individuelles généraient la plus haute valeur AUC / ROC Les variables ont ensuite été ajoutées au modèle dans une procédure de sélection directe. en commençant par ceux qui ont la plus grande valeur AUC / ROC les variables ont ensuite été ajoutées au modèle si elles augmentaient la valeur AUC / ROC de ⩾%. Des techniques de modélisation similaires ont été utilisées pour examiner les prédicteurs pour les individus glissant-positifs versus glissants-négatifs, ainsi que pour les complications d’hyperlactatémie et de détresse respiratoire. des différents modèles logistiques pour quantifier l’effet de chaque indicateur clinique

Résultats

De juin à avril, les enfants ont été admis dans les services de pédiatrie. Il y avait des décès dans cette population, parmi lesquels des patients souffrant de maladies graves et immédiatement reconnues, comme les maladies diarrhéiques et la rougeole. eux à la figure de l’équipe d’étude

Figure View largeTélécharger slideProfil des sujets dans une étude de pronostic et optimisation de la prise en charge du paludismeFigure View largeTélécharger slideProfil des sujets dans une étude de pronostic et optimisation de prise en charge du paludismeOutcome Tableau récapitulatif des caractéristiques d’admission des enfants% ayant le paludisme et des enfants L’information sur la survie ou le décès des patients était disponible pour les patients% Le taux de létalité pour la mortalité hospitalière toutes causes confondues était de% des patients; Les diagnostics cliniques les plus fréquents chez les enfants dont les résultats de frottis sanguins étaient négatifs étaient la méningite bactérienne, la pneumonie et la drépanocytose. Caractéristiques cliniques et pronostiques déterminer l’importance pronostique des indices cliniques et de laboratoire, nous avons effectué une analyse univariée de toutes les variables énumérées dans le tableau Les données ont été modélisées en utilisant la régression logistique pour la variable de survie de résultat L’analyse a été réalisée séparément pour les patients glissant-positif et glissant-négatif Les variables prédictives de la mortalité chez les enfants glissant-positifs étaient les suivantes: BCS, hyperlactatémie et, surtout, indice de masse corporelle chez les enfants non glissants. , les variables étaient BCS, détresse respiratoire, hématocrite et hyperlactatémie

Table View largeTélécharger la diapositiveModèle de résultats pour les patients glissant-négatifs et les patients diapositives positifsTable View largeTélécharger la diapositive Modèle de résultat pour les patients glissant-négatifs et glissant-positifsQuand seule l’hyperlactatémie et l’altération de la conscience BCS, ⩽ ont été utilisés pour prédire les résultats chez les enfants la sensibilité combinée était% et la spécificité était% La figure A illustre l’association de la conscience altérée et l’hyperlactatémie avec la mortalité chez les sujets diapositives évaluables Hyperlactatemia et la détresse respiratoire ont été associés dans l’analyse univariée OU; % CI, –

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveA, diagramme de Venn montrant les nombres et les taux de mortalité chez les enfants diapositives positives Les variables hyperlactatémie et altération de la conscience sont incluses B, diagramme de Venn montrant les nombres et les taux de mortalité chez les enfants diapositives négatifs Les variables hyperlactatémie, troubles de la conscience et troubles respiratoires Les taux de létalité sont indiqués entre parenthèsesFigure vue largeTélécharger la diapositiveA, diagramme de Venn montrant le nombre et le taux de mortalité chez les enfants diapos positifs Les variables hyperlactatémie et troubles de la conscience sont incluses B, diagramme de Venn montrant les nombres et les taux de mortalité enfants Les variables hyperlactatémie, troubles de la conscience et détresse respiratoire sont incluses. Les taux de létalité sont indiqués entre parenthèses. La figure B montre les associations entre mortalité et hyperlactatémie, détresse respiratoire et altération de la conscience chez les enfants sans glissement. Comparaison des patients glissant-positif et glissant-négatif Pour examiner les différences de présentation du paludisme et d’autres maladies graves, nous avons modélisé des variables cliniques et de laboratoire afin de déterminer lesquelles étaient associées de manière indépendante à des résultats de lames positives. Le taux moyen de lactate dans le sang était plus élevé chez les patients qui présentaient un paludisme de ± mmol / L que chez ceux qui n’en avaient pas ± mmol / L, même si le taux de lactate sanguin capillaire ou veineux était élevé. le taux de létalité était plus élevé chez les enfants négatifs à la glande. En outre, il y avait une relation beaucoup plus forte entre le LCR et les taux de lactate dans le sang chez les enfants atteints de paludisme n =; r =; P = que chez ceux sans paludisme n =; r =; P = chiffre Le niveau de lactate dans le LCR a prédit la mortalité dans les deux groupes de patients; l’OR pour chaque augmentation du niveau de lactate dans le liquide céphalo-rachidien était de P = pour les enfants qui avaient le paludisme et P = pour les enfants qui n’avaient pas

Figure Vue largeDownload slideRelationship entre CSF et niveaux de lactate sanguin Les patients glissant-positifs sont indiqués par des cercles et des patients glissant-négatifs par des carrés Les morts sont indiquées par des symboles remplisFigure View largeDownload slideRelationship entre CSF et niveaux de lactate de sang Les patients glissant-positifs sont indiqués par des cercles Les signes négatifs du lactate étant donné que l’hyperlactatémie était une variable pronostique indépendante importante, nous avons examiné des modèles pour identifier les facteurs associés à l’hyperlactatémie. Les résultats étaient similaires pour les patients glissant-positifs et les patients glissant-négatifs dans les deux catégories, BCS et L’hématocrite prédisait l’hyperlactatémie, bien que la prévisibilité était plus élevée chez les patients sans glissement AUC / ROC, vs Détresse respiratoire Vingt-huit pour cent des patients avec paludisme et une proportion similaire sans paludisme présentaient une détresse respiratoire, une variable clinique précédemment identifiée comme prédictive de la mortalité L’âge, le pouls, le BCS et l’anémie sévère étaient tous associés à une détresse respiratoire chez les patients glissant-positifs et glissants-négatifs. En utilisant ces variables, les modèles de régression logistique construits étaient tout aussi bons pour prédire la détresse respiratoire chez les deux groupes de patients. -patients positifs, l’AUC / ROC était; pour les patients glissant-négatifs, l’AUC / ROC était Acid-base Les gaz du sang veineux ont été mesurés chez les enfants, qui avaient tous hyperlactatemia La pression partielle moyenne du sang veineux de l’oxygène, la pression partielle du dioxyde de carbone et le pH de ce groupe étaient ± kPa, ± kPa, et ±, respectivement. Une mesure du lactate sanguin a été répétée au moment où les gaz du sang veineux ont été mesurés – min après le dépistage sanguin initial, et le niveau moyen de lactate dans le sang était de ± mmol / L. acidémie sévère pH, & lt; et hyperlactatémie n =; P =

Discussion

l’état métabolique des patients et de la sévérité de l’anémie dans min après l’orientation du patient Ces technologies peuvent être particulièrement utiles lorsqu’il est utilisé en conjonction avec des protocoles standardisés pour la prise en charge des patients. % par le triage rapide et les manœuvres diagnostiques, y compris la mesure de la saturation veineuse mixte et la prise en charge avec des protocoles normalisés, bien que ces résultats ne s’appliquent pas nécessairement aux enfants atteints de paludisme Nous comparons prospectivement les variables pronostiques de mortalité chez les enfants avec et sans paludisme. leurs bases physiopathologiques sous-jacentes diffèrent entre les patients glissant-positifs et les patients négatifs-glissants. Ceci souligne l’utilité d’un film de paludisme dans l’évaluation des enfants atteints de maladie grave en Afrique. Une des conclusions importantes de cette étude est que seules les variables, hyperlactatémie et profondeur du coma. sont nécessaires t o prédire la mortalité dans le paludisme infantile, AUC / ROC, & gt; sensibilité,%; De plus, seule l’hyperlactatémie est un marqueur objectif de la mort Nous n’avons pas trouvé que la détresse respiratoire soit un facteur de risque indépendant dans cette population, bien qu’en l’absence d’un test de détermination des taux de lactate dans le sang, il puisse être utile. Indicateur clinique de la gravité du paludisme La détresse respiratoire, l’altération de la conscience et l’anémie sévère hématocrite, <% ont déjà été identifiés comme prédicteurs de mortalité avec sensibilité du% chez les enfants kényens atteints de paludisme Dans notre étude, sensibilité et spécificité combinées sont% et%, respectivement, chez les enfants atteints de paludisme; Cela confirme l'utilité de ces mesures pour les enfants vivant dans des zones où le paludisme est différent. Si l'hyperlactatémie et l'altération de la conscience sont utilisées pour identifier les enfants moins gravement malades, le temps du personnel peut être concentré sur les enfants atteints de paludisme. de tous les enfants de la catégorie «risque faible» mourraient étant donné une valeur prédictive négative de% et en supposant un taux de létalité de% En revanche, si l'absence de détresse respiratoire, d'altération de la conscience et d'anémie sévère étant à «faible risque» de mort, tous les enfants seraient à tort identifiés comme présentant un risque faible compte tenu d'une valeur prédictive négative de% Certaines définitions du coma suggèrent que l'évaluation d'un enfant devrait avoir lieu au moins une demi-heure après une convulsion ou après la prise d'anticonvulsivants Nous avons adopté une procédure plus simple et déterminons le niveau de conscience d'un enfant au moment du dépistage. ou paludisme Dans ces circonstances, le BCS est un meilleur prédicteur de résultats que ne le sont les tentatives de différenciation entre les enfants ayant une déficience de conscience BCS, ⩽ ou coma non comique BCS, ⩽ de ceux qui ne le savent pas, cette étude est la plus puissante. ont montré que l'hyperlactatémie et le coma sont les indicateurs pronostiques les plus utiles dans le paludisme sévère chez les enfants africains Il va plus loin que les autres études et identifie des marqueurs pronostiques supplémentaires chez les patients non diapositives différents processus sous-jacents contribuent clairement, quantitativement ou qualitativement Les niveaux de lactate à l'admission à l'hôpital sont significativement plus élevés chez les patients glissant-positifs, et l'hyperlactatémie est fortement associée au marqueur clinique de la détresse respiratoire. en plus de l'hyperlactatémie, identifie l'enfant gravement malade Chez les enfants atteints de paludisme cérébral, le taux de renouvellement du lactate est très élevé chez les enfants atteints de paludisme cérébral. Il existe une différence frappante entre les sujets glissant positif et glissant négatif dans la relation entre le plasma et les niveaux de lactate du liquide céphalo-rachidien. Les résultats sont en accord avec l'hypothèse que l'hypoxie microvasculaire, en raison de la séquestration des érythrocytes infectés, sous-tend les variables utiles au pronostic de troubles de la conscience et de l'acidose lactique Hyperlactatemia est un puits bien corrélé avec le temps de récupération. Nous suggérons que l'évaluation des taux de lactate dans le sang est l'une des manœuvres les plus utiles pour stratifier objectivement le risque de décès chez les enfants malades. Un défi majeur pour la santé publique. les prochaines années est de réduire la mortalité Cet objectif est plus susceptible d'être atteint par la mise en œuvre de méthodes simples de dépistage et de triage. Le paradigme du triage présenté ici est robuste et s'adapte aux contextes hospitaliers couramment rencontrés en Afrique subsaharienne.

Remerciements

Nous remercions Dr John Adabie Appiah et Sœur Esther Essuming et son personnel pour les soins aux patients Drs Charles Poku et Benjamin Baffoe-Bonnie ont guidé tout au long de l’étude Clement Opoku-Okrah et David Sambian ont apporté un soutien technique Cette étude fait partie de la thèse de MD