Une erreur humaine et une défaillance du système ont provoqué un mélange de FIV

Une combinaison de “ une erreur humaine involontaire et une défaillance des systèmes ” a provoqué une confusion dans le traitement de fécondation in vitro (FIV) qui a conduit à la naissance de jumeaux métis à un couple blanc dans le nord de l’Angleterre, un rapport officiel conclu cette semaine. Une enquête commandée par le ministère de la Santé a fait plus de 100 Dans un rapport critiquant le gouvernement et l’Autorité de fertilisation et d’embryologie humaine, qui régule les cliniques, l’enquête, dirigée par le professeur Brian Toft, a été mise en place en juillet 2002 après quatre deux cliniques gérées par le NHS Trust de l’hôpital universitaire de Leeds. Dans un cas, deux échantillons de spermatozoïdes ont été mélangés, ce qui a conduit à la naissance des jumeaux métis. La naissance a été suivie d’une affaire devant la haute cour pour décider de la filiation juridique des jumeaux. En février 2003, Elizabeth Butler-Sloss, présidente de la division familiale de la Haute Cour, a statué que leur père biologique noir était aussi leur père légal, bien que les jumeaux soient restés avec le couple blanc. Un autre cas de sperme identifié par erreur a été repéré. D’autres incidents ont impliqué le rejet accidentel d’embryons et la perte d’embryons qui n’avaient pas été correctement congelés. Le professeur Toft, un spécialiste de la gestion des risques, a déclaré que les exigences de confidentialité avaient conduit à une «culture du secret». qui a eu un effet préjudiciable sur la capacité de l’autorité à s’acquitter de ses fonctions de manière ouverte et efficace. En outre, le gouvernement a omis de fournir les fonds dont il avait besoin pour être un régulateur efficace. Le rapport a identifié un certain nombre d’échecs dans le régime de gestion et d’inspection de l’autorité et des pénuries de personnel et des installations médiocres dans les cliniques de Leeds. avoir confiance dans les traitements de conception assistée qu’ils reçoivent, ” dit le professeur Toft. “ Au cours de cet examen, nous avons identifié un certain nombre de vulnérabilités et de faiblesses potentielles dans les procédures réglementaires et les systèmes cliniques en place lors des incidents. ” Il a souligné que le financement de l’autorité restait pratiquement le même en depuis sa création en 1990, alors que le nombre de cliniques sous son égide s’est rapidement accru. Le résultat était un “ moins robuste ” Le professeur Toft a dit qu’il a reconnu que les événements se sont produits avant juillet 2002 et que l’autorité et le trust de Leeds avaient répondu aux inquiétudes. Le département de la santé a accepté que l’autorité soit financée correctement et ses ressources régulièrement revu. Liam Donaldson, le médecin en chef, a déclaré: “ Des leçons seront tirées de ce qui s’est passé afin que nous puissions réduire les risques que de telles choses se reproduisent capillaire. ” L’autorité a déclaré avoir déjà mis en œuvre 85% des Les recommandations du professeur Toft, y compris la double vérification de l’identification des patients à toutes les étapes du traitement, les inspections inopinées des cliniques, l’amélioration du recrutement et de la formation des inspecteurs et du personnel, et un système d’alerte pour les incidents fâcheux. Un nouveau code de pratique pour les cliniques a également été introduit. La présidente de l’autorité, Suzi Leather, a déclaré: “ Cette erreur a provoqué une grande agitation émotionnelle et de la douleur. Nous devons à chaque patient et à chaque bébé né de s’assurer que l’autorité fait tout son possible pour minimiser les risques. ” Le rapport et la réponse du département de la santé sont sur le site Web du ministère à www.dh.gov.uk/ Publications