Utilisation d’indicateurs pour évaluer la qualité de la prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté

Les indicateurs d’évaluation de la qualité de la pneumonie acquise en milieu communautaire fondée sur la structure, le processus et les résultats des soins de santé ont été recommandés comme outil de vérification pour évaluer la prestation des soins. Nous avons vérifié prospectivement le traitement des patients hospitalisés avec PAC dans certains hôpitaux de Dundee. de ces normes clés Les patients atteints de CAP sévère étaient plus susceptibles de mourir du taux de mortalité,% versus% et de recevoir des antibiotiques par le risque relatif de voie intraveineuse [RR]; % intervalle de confiance [IC], – et dans les heures suivant l’admission à l’hôpital RR; % IC, – Il y avait un manque d’uniformité concernant la quantité d’oxygène prescrite, avec des preuves de mauvais dossier et de documentation sur les prescriptions médicamenteuses liées à l’oxygénothérapie. Le respect de la politique antibiotique recommandée était associé à une réduction du risque de décès ou de réadmission à l’hôpital RR,; Cependant, dans une analyse multivariée, la sévérité de la pneumonie était le prédicteur le plus fort de décès ou de réadmission P =, et l’adhésion à la politique antibiotique n’était pas statistiquement significative P = Notre étude a confirmé la valeur des indicateurs de qualité dans l’évaluation de notre PAC la gestion et a stimulé le développement et la mise en œuvre d’une voie de soins intégrée en milieu hospitalier local

La pneumonie extra-hospitalière reste une cause importante de morbidité, de mortalité et de charge économique De nombreuses directives du monde entier reconnaissent l’importance de la PAC Au Royaume-Uni, la plupart des hôpitaux publient des directives écrites sur l’antibiothérapie pour la PAC. ; Le but de ces lignes directrices sur les meilleures pratiques est de réduire la variation dans les aspects clés des soins et, ce faisant, d’améliorer l’efficience et l’efficacité des soins de santé Nous avons récemment passé en revue les lignes directrices de la British Thoracic Society. les preuves actuelles de l’efficacité clinique et de la rentabilité des lignes directrices du PAC Pour les lignes directrices visant à influencer les résultats, il devrait y avoir des preuves qui établissent un lien entre le processus et les résultats. De nombreuses lignes directrices ou voies de soins indiquent qu’un certain nombre de processus sont liés aux résultats Lorsqu’il existe une association entre les variations du processus et les variations des résultats, l’implication est que l’amélioration du processus de soins améliorera les résultats. les processus ont été identifiés Ils comprennent l’évaluation de la gravité au moment de la présentation ; temps à l’administration du premier antibiotique , la prescription du choix approprié d’antibiotique et la route selon la ligne directrice ou le protocole ; la prescription d’un antibiotique par voie iv, pour les patients atteints de pneumonie sévère ; la mesure et l’administration de quantités appropriées d’oxygène [,,,]; et l’obtention d’échantillons de sang pour la culture avant la thérapie [, -] Le lien entre l’obtention d’échantillons de sang pour la culture et le résultat est une mesure de processus qui ne semble pas être supportée par un certain nombre de critères de validité. cause et effet Cependant, la livraison rapide des antibiotiques répond à ces critères et semble être biologiquement plausible, en ce sens qu’il existe des preuves expérimentales et cliniques pour soutenir l’affirmation qu’un traitement antibiotique précoce est plus efficace qu’un traitement différé De même, une mesure opportune de la saturation en oxygène et un traitement ultérieur approprié sont cruciaux, car l’hypoxémie à la présentation est indépendamment associée à la mortalité à court terme Dans une étude publiée ailleurs , ces critères et d’autres sont recommandés. Certains de ces paramètres d’audit sont décrits dans le tableau. Le but de la présente analyse était d’évaluer les la gestion de la PAC dans la cohorte de Dundee par rapport à ces critères de vérification

Table View largeTélécharger des indicateurs de qualité suggérés pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie acquise dans la communauté CAP; adapté de Table View largeTélécharger des indicateurs de qualité suggérés pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie acquise dans la communauté CAP; adapté de

Matériaux et méthodes

Vérification des cas Une infirmière de recherche a identifié les patients des hôpitaux de Dundee qui avaient des urgences médicales aiguës et qui ont été hospitalisés d’octobre à mars. La salle de soins aigus a été visitée les jours de semaine. : patients ayant reçu un antibiotique pour une infection thoracique présumée et présentant une anomalie documentée sur une radiographie thoracique, nouveaux infiltrats sur une radiographie pulmonaire compatible avec une pneumonie ou ayant reçu un antibiotique pour lequel le diagnostic de pneumonie a été posé et noté dans les notes de cas par un consultant ou un spécialiste de l’enregistrement en médecineLes noms des patients ayant reçu un antibiotique pour une infection pulmonaire ou une pneumonie ont été collectés de manière prospective, et un tiers d’entre eux ont été sélectionnés au hasard pour un contrôle détaillé. admis avec le diagnostic présomptif de respirateur inférieur infection y, ont été sélectionnés pour la vérification et avaient des dossiers de cas disponibles Évaluation de la gravité Les informations suivantes pour chaque patient a été enregistrée: les caractéristiques démographiques; initiale dans h de l’évaluation d’admission de la sévérité définie par l’utilisation du critère BTS étendu , dans lequel « sévère » est défini par la présence de ⩾ des caractéristiques suivantes: fréquence respiratoire de & gt; battements / min, tension artérielle diastolique de & lt; mm Hg, urée de & gt; mmol / L et confusion [nouveau début] au moment de l’évaluation initiale; la présence d’une maladie comorbide; Les résultats cliniques du patient, son congé à l’unité de soins intensifs, son décès ou sa réadmission dans les semaines suivant sa sortie avec le même problème ont également été enregistrés. L’observation de la politique locale sur les antibiotiques. La politique recommande l’association d’un β-lactame et d’un antibiotique macrolide pour le traitement de la PAC, ce qui est conforme aux recommandations britanniques actuelles en matière de thoracologie. Les antibiotiques recommandés sont l’amoxicilline avec ou sans macrolide, et le céfuroxime par voie intraveineuse. ou coamoxiclav avec ou sans macrolide, pour les patients atteints de CAP sévère Aux fins de l’audit, nous avons inclus la ceftriaxone à la place du céfuroxime. Bien que cela ne fasse pas partie de notre protocole actuel, la ceftriaxone a été incluse dans l’édition précédente de l’antibiotique Cependant, la prescription de ceftazidime pour le CAP n’a pas été autorisée. La flucloxacilline a pu être ajoutée cas avec des cas graves si indiqué L’observance a été évaluée uniquement par le choix de l’antibiotique sur le protocole; Nous n’avons pas inclus la voie d’administration dans l’évaluation de l’adhérence. Les RR et les IC% correspondants ont été calculés à l’aide d’EpiInfo, version Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies et Organisation Mondiale de la Santé Nous avons utilisé l’analyse de régression logistique multiple. [SPSS] pour déterminer l’effet sur le résultat de l’adhésion à la politique locale d’antibiotique, ajustée pour la sévérité de la pneumonie Approbation d’Éthique La vérification des dossiers de cas supervisés par les consultants responsables de leur gestion d’hospitalisé n’exige pas l’approbation par le comité d’éthique de recherche de Tayside

Résultats

Parmi les patients de l’étude,% étaient des hommes et% étaient des femmes; % étaient âgés de ⩽ ans,% étaient âgés de – ans et% avaient l ‘âge & gt; ans Le moment de l’admission a été correctement enregistré pour les patients%; le temps d’admission était entre: AM et: PM pour les patients%,: PM et minuit pour%, et après minuit pour les% restants Nous avons pu comparer notre performance par rapport aux indicateurs de qualité, que nous avons identifiés à partir d’un examen récent de la Tableau de la littérature Conformité avec le protocole et le processus de traitement Nous avions des informations complètes sur l’antibiothérapie pour les patients Les durées médianes de la thérapie iv et orale, respectivement, étaient des jours et des jours La durée médiane du traitement antibiotique était de quelques jours. Parmi ces patients, ceux qui avaient une CAP sévère étaient plus susceptibles de recevoir des antibiotiques rapidement et via la voie intraveineuse durant la première h de l’hospitalisation que les autres. Le moment de l’admission n’a pas influencé la proportion de patients ayant reçu des antibiotiques. h d’admission Pendant les périodes d’admission de: AM à: PM,: PM à minuit, et minuit à: AM, pourcentages similaires de les patients ont reçu des antibiotiques dans les [h]%, [%] et [%], respectivement; χ, avec des degrés de liberté; P =

Tableau View largeTélécharger slideComparaison des mesures de processus et de résultats pour la prise en charge de la pneumonie contractée en milieu communautaire chez les patients atteints de CAP sévère ou non sévère View largeTéléchargement de diapositives Comparaison des processus et des résultats pour la prise en charge de la pneumonie acquise en milieu communautaire chez les patients atteints de CAP sévère ou non Correct selon le protocole local en% des patients chez qui cela a pu être évalué L’échec d’utilisation d’un macrolide ou d’une combinaison d’antibiotiques sans activité contre les organismes atypiques représentait les cas% de non conformité au protocole La proportion de patients ayant reçu des antibiotiques actifs contre les bactéries atypiques n’était pas liée à la sévérité de la pneumonie [%] des patients avec des cas graves vs [%] des patients avec des cas non évitables seulement dans un très petit nombre de cas de non conformité le résultat du traitement avec des médicaments tels que la ceftazidime, doxycycline, ou les quinolones Conformité à l’anti recommandé la politique biotique était associée à une réduction du risque de décès ou de réadmission à l’hôpital RR; % CI, -; Cependant, dans le tableau d’analyse multivariée, la gravité de la pneumonie était le prédicteur le plus fort de décès ou de réadmission P =, et l’adhésion à la politique d’antibiotiques n’était pas statistiquement significative.

Table View largeTélécharger la lameMultiple régression logistique de la relation entre l’adhérence au protocole antibiotique ou la gravité de la pneumonie et le décès ou la réadmission de l’issueTable View largeTélécharger la diapositive régression logistique multiple de la relation entre l’adhérence au protocole antibiotique ou la gravité de la pneumonie et le décès ou la réadmission tous les patients audités Selon les notes médicales ou d’allaitement,% des patients recevaient une oxygénothérapie. Seulement% des patients de ce groupe avaient de l’oxygène prescrit dans le tableau des prescriptions médicamenteuses. La concentration d’oxygène variait considérablement, de% à%, mais ne semblent pas être guidés par les niveaux initiaux d’oxymétrie ou de gaz sanguin Dans l’ensemble,% des patients présentaient une saturation en oxygène au cours de l’hospitalisation, mais les patients présentant une pneumonie grave n’étaient pas plus susceptibles que les autres patients d’avoir de la table d’admission

Discussion

Des preuves récentes suggèrent que le choix des antibiotiques peut être particulièrement important pour les patients âgés. Cela pourrait avoir influencé les lignes directrices élaborées par l’Infectious Disease Society pour le CAP , dans lesquelles une nouvelle fluoroquinolone a été introduite. un régime alternatif à un macrolide associé au céfuroxime ou à la ceftriaxone pour les patients hospitalisés L’utilisation d’une -fluoroquinolone est considérée comme particulièrement importante chez les personnes âgées et les foyers de soins. Une bonne conformité à notre protocole est encourageante, car elle fournit des données mesurables. Bien que la conformité ne soit pas directement liée à l’amélioration de la santé, elle montre que les cliniciens appuient les bonnes pratiques en réduisant l’utilisation d’agents inutiles ou de combinaisons. sur l’utilisation inappropriée de ces agents, en particulier , les céphalosporines à spectre étendu, qui sont des facteurs importants de résistance aux antibiotiques – et la survenue d’infections à Clostridium difficile Bien qu’il soit encourageant que les patients atteints de pneumonie grave soient plus susceptibles de recevoir des antibiotiques par voie intraveineuse, Il y a encore beaucoup de place pour l’amélioration, parce que% des patients atteints de pneumonie sévère n’ont pas reçu de traitement rapide. Cela peut indiquer un manque d’appréciation des facteurs qui devraient stimuler la thérapie intraveineuse, bien qu’ils soient clairement décrits dans notre protocole empirique de gestion de la septicémie, qui est mis en évidence dans toutes les unités médicales L’utilisation de la thérapie orale chez les patients atteints de pneumonie sévère peut également refléter la confiance dans la thérapie orale pour les patients atteints de cas sévères , patients avec des cas non compliqués En fait, les décisions concernant l’utilisation de la voie iv sont en grande partie prises sur la base de la théorie al avantage que les taux élevés d’antibiotiques dans le sérum ont un effet thérapeutique, ce qui peut être pertinent dans les infections intravasculaires ou dans les cas où il existe des barrières à la pénétration, telles que la pneumonie nécrosante; cependant, cela semble être moins pertinent chez les patients atteints de pneumonie, étant donné que le poumon est une structure vasculaire et que la pénétration est excellente Néanmoins, les preuves existantes en faveur de la thérapie orale proviennent d’études avec une faible proportion de cas graves [ La durée médiane de la thérapie intraveineuse au cours de nos journées d’étude était cohérente avec celle des études publiées ailleurs. Il était rassurant de constater que% des patients atteints de pneumonie sévère présentaient une saturation en oxygène à h d’admission. En outre, seulement% des patients ayant reçu une oxygénothérapie avaient une quelconque documentation sur ce traitement dans les notes médicales ou d’allaitement, malgré l’exigence légale d’écrire des prescriptions d’oxygène. dans les notes Le fait que seulement% des patients aient de l’oxygène prescrit dans le tableau de prescription des médicaments est également une source de préoccupation même lorsque oxyge le traitement a été documenté, la quantité d’oxygénothérapie, par exemple, les concentrations de%,% ou% n’a pas été notée ou justifiée dans les notes de cas. Nous avons identifié des preuves similaires de mauvais dossiers médicaux dans la prise en charge des infections respiratoires et autres infections. ailleurs Une amélioration du processus d’administration de l’oxygénothérapie par la mise en œuvre d’une voie multimodale multidisciplinaire peut entraîner des changements dans le comportement de prescription d’oxygène, mais cela a été long et coûteux et n’a pas entraîné de changements dans les résultats des patients. Malgré cela, nous devons encourager une documentation plus soigneuse de l’oxygénothérapie dans notre pratique et nous assurer que les patients atteints de pneumonie grave ont des évaluations supplémentaires de leur oxygénation lorsque cela est approprié. la promotion du changement est maintenant encouragée dans le cadre du programme d’amélioration de la qualité de Clinical Governan Le fait de mettre l’accent sur la mise en œuvre et l’évaluation des soins cliniques L’identification d’un champion pour la gestion efficace de l’ACP est une première étape importante vers la réalisation de cet objectif. Il peut s’agir d’un médecin ou d’une infirmière spécialisée soins de plusieurs patients atteints d’autres maladies nécessitant des antibiotiques Le bénéfice, par exemple, de l’utilisation d’une infirmière praticienne pour fournir des soins ambulatoires par voie parentérale antibiotique dans notre service d’infection a déjà été démontré Nous visons à compléter la boucle d’audit en introduisant un voie de soins pour CAP dans nos hôpitaux, réévaluation de notre pratique en – mois L’effet de cette intervention sur les résultats sera évalué en utilisant un plan d’étude contrôlé avant-après